Archív

Posts Tagged ‘psychoterapie’

Interpretace v psychoanalýze (2009)

Prosinec 19, 2009 Napsat komentář

Co je interpretace

Interpretace je jedním ze základních nástrojů analytika, je tím, čím se analýza vedle terapeutického uspořádání a soustředění na přenos, jenž s uspořádáním souvisí, liší od ostatních forem psychoterapie. Je analytikovou reformulací (novým pojmenování) materiálu (fantazií, asociací, symptomů), se kterým (do analytické situace) přichází klient. Analytikova reformulace je přiložením nového významu klientovu materiálu, významu, který bývá označován jako latentní (oproti manifestnímu), nevědomý (oproti vědomému) nebo fantazijní/symbolický (oproti reálnému), a snad také případně pudový (oproti ego-adaptivnímu). Analytikova „reformulace“ je založená na osobní analytické zkušenosti, na teoretickém porozumění psychoanalytickým modelům psychického fungování a na schopnosti své náhledy aplikovat a srozumitelně předat.

Druhy interpretace

Obecně řečeno, v interpretaci lze klást důraz na obsah (například sexuální) nebo na moment (situační kontext, přenosový význam), ve kterém se materiál objevil. Ideálem interpretace je taková, která dokáže tyto aspekty propojit. Analogicky k freudiánskému přesvědčení, že královskou cestou do nevědomí je sen, by se dalo říci, že královskou interpretací je výklad snu.

Podle toho, na co se interpretace zaměřuje, můžeme rozlišit interpretaci

dynamickou: pokus interpretovat současné konflikty jako znovu-inscenaci dřívější zkušenosti

genetickou: interpretace raných fantazií a nevědomých, archaických impulsů

přenosovou: předmětem interpretace je přenos.

odporu: interpretace zaměřená na obrany, které pacient používá k tomu, aby se vyhnul narušení svého psychického uspořádání navzdory novým zkušenostem, novým potřebám a novým náhledům

Přenosová interpretace bývá preferována (označována například jako mutativní interpretace) klasicky orientovanými psychoanalytiky – například už Strachey (1934): přenos je pokládán za

projev odporu (nebo za jeho fantazijní ekvivalent ve vztahu pacienta k analytikovi)

překážku svobodného a rovnoprávného vztahu (ten se ustavuje až ke konci analytického procesu)

projekci fantazií pocházejících ze superega (analytik je viděn jako autorita)

S ohledem na dosažení větší vnitřní svobody je proto pokládána interpretace přenosu za jedinou mutativní interpretaci.

Načasování

Interpretace má vždy časový, respektive situační aspekt, tzn. „jedna a táž“ interpretace má rozdílný efekt v různých momentech (analýzy), respektive má rozdílný efekt podle toho, v jakém kontextu je vyslovena. Obecně se dá říci, lépe později než předčasně. Špatně načasovaná interpretace může být pochopena/vnímána jako ponížení, kázání nebo může klienta „převálcovat“, a tak posílit klientův odpor. Čím ranější rysy klientova psychika vykazuje, tím destruktivnější (primitivní obrany posilující) může efekt nesprávně načasované nebo nevhodně formulované interpretace být.

„Správnost“ interpretace

Interpretace není správná nebo špatná sama o sobě. V klinickém použití je nástrojem terapeutické změny, a proto „správná“ je tehdy, když k ní vede. Bezprostředním znakem toho, že vede ke změně, je pacientův náhled, prožitek nově objevené souvislosti dříve „neslučitelných“ (konfliktních) psychických faktů (vzpomínek a požadavků superega, apod.). Nové pochopení na straně klienta se může projevit souhlasem, mlčením i smíchem, ale nakonec by mělo vést k osvobození/uvolnění – otevření se novým asociacím – klient se rozmluví o tom, o čem dosud mlčel. Analyzandův nesouhlas se smyslem interpretace nemusí znamenat její nesprávnost/nepoužitelnost, neboť nesouhlas může být pouze výrazem odporu (ne každý nesouhlas ale musí být odporem). Podobně je tomu s analyzandovým souhlasem s vyslovenou interpretací: analyzand může mít různé důvody, proč v daném okamžiku s danou interpretací souhlasí, a teprve analyzandovy další asociace mohou jeho souhlasu (nebo nesouhlasu) dát nějaký (pro analýzu použitelný) význam.

Divoká interpretace

Divokou interpretací se v psychoanalýze nemíní cosi jako přehnaná nebo nevěrohodně dalekosáhlá či krkolomná spekulace, ale interpretace, jejíž vhodnost nemůže být dostatečně ověřena reakcí toho, koho se interpretace týká, tedy nejen jeho souhlasem/nesouhlasem, ale především dalším (asociativním) materiálem, který v reakci na vyslechnutí interpretace analyzand produkuje. Je to interpretace „příliš zkusmá“.

Divoké interpretace vycházejí z laického, nebo bigotního, přesvědčení, že existují a jsou známy „objektivně reálné“ a universálně platné významy určitých úkonů, přeřeknutí, snových motivů, atd. V přímém protikladu k takovému mechanickému uplatňování techniky interpretace je psychoanalýza spíše holistickou metodou – interpretaci pokládá za ověřenou v té míře, v jaké se podařilo uvést interpretaci v soulad s co možná nejširším celkem analyzandovy psychiky (jeho asociativního, fantazijního, nevědomého materiálu).

Divokou interpretací v analytické sesi je tedy analytikův dogmatický „výklad“, který je slepý k analyzandovým reakcím na něj; který není podáván tak, že musí být ověřen tím, nakolik ho lze uvést v soulad s celkem analyzandovy osobnosti. Vzhledem k tomu, že divoká interpretace (stejně jako každá špatně načasovaná interpretace) ignoruje pacientovy reakce (nepokládá je za cestu k ověření), posiluje analyzandův odpor.

Za divoké interpretace jsou psychoanalytiky často označovány psychohistorické, sociologické nebo politicko-filosofické aplikace psychoanalytických teorií. Je jim vyčítáno, že teorie, které jsou pouhými hypotézami, aplikují na jevy, kde nejsme požité hypotézy schopni testovat, neboli u kterých nejsme schopni odhalit, jak jim interpretace vyhovuje. Na druhou stranu, „holistickou metodu ověřování“ (správná je ta interpretace, která umožňuje vyšší stupeň integrace) je možno použít i v psychohistorii nebo sociální či politické filosofii, kde má přednost ta teorie (paradigma, metaparadigma), která dovede nejjednodušším způsobem vysvětlit co nejširší výřez reality.

Interpretace a rekonstrukce

„Zkusmé“ povaze každé interpretace se Freud věnuje v článku Konstrukce v psychoanalýze (1937). V (re)konstrukci jde o doplnění chybějících dat (vytěsněných vzpomínek), o pokus nastínit, jak asi mohla vypadat analyzandova reálná, ale zapomenutá minulost, respektive určitý její úsek nebo aspekt. Užití výrazu konstrukce (rekonstrukce) naznačuje, že se nejedná o (přesné) odhalení (historické) pravdy o minulosti analyzanda (nebo analyzovaného jevu v aplikaci psychoanalýzy na společnost, politiku nebo kulturu). Interpretace (analyzandova „materiálu“) je nutnou součástí (nebo předstupněm) každé (re)konstrukce. Na druhou stranu každá širší interpretace zahrnuje ze strany analytika určitou míru takového „zkusmého doplnění“ analyzandových vědomých vzpomínek, a také proto je každou interpretaci nutno ověřit: „Jedině další průběh analýzy může vést k rozhodnutí ohledně správnosti nebo nepoužitelnosti našich konstrukcí“, píše Freud ve výše uvedeném článku.

Psychoterapie: Standard, nebo luxus? (2004)

Březen 26, 2009 Napsat komentář

Hynek Tippelt

Jednou se svědomí společnosti probudí a připomene jí, že chudák má stejné právo na duševní pomoc, jako má nárok již nyní na pomoc chirurgickou“, předpovídal Sigmund Freud v roce 1919. Dospěla naše společnost do takového stadia probuzení, nebo stále spí?

Oficiálně má v České republice každý pojištěnec nárok na plně hrazenou psychologickou péči. Fungující praxe tomu ale ne vždy odpovídá. Není žádnou výjimkou, když je po klientovi klinickým psychologem požadován příplatek. Taková praxe je nelegální. Ti, kdo se k takovým praktikám uchylují, ovšem tvrdí, že za dané situace je obcházení zákona jediným způsobem, jak dosáhnout přiměřené výše odměny.

Půjč mi svou kartičku

Může se vám tedy velice snadno stát, že psycholog, k němuž se dostanete na doporučení praktického lékaře, vám navrhne léčebný postup s tím, že od vás bude požadovat zhruba 300,- až 500,- korun za jednotlivé sezení. Na ruku.

Nebo se vám může stát totéž, co před časem mě: Kamarád na mě obrátil s neobvyklou prosbou o zapůjčení pojištěneckého průkazu: „Má psychoterapeutka mi vysvětlila, že pojišťovny terapii proplácejí jen částěčně, a tak mi nabídla, že pokud si nechci sám připlácet, bude stačit, když jí přinesu kartičku nějakého svého známého. Jestli seženu dvě, tím líp.“

Taková praxe je dost běžná. Málokdy pacient natrefí ve zdravotnickém zařízení na psychologa, který mu poskytne dlouhodobější terapeutickou péči, aniž by po něm chtěl příplatek.

Psychologové versus pojišťovny

Čeští psychologové a psychiatři si již dlouho stěžují na to, že zdravotní pojišťovny jim jen velice neochotně proplácejí některé nutné výkony, které provádějí. Tvrdí, že chtějí-li poskytnout skutečně účinnou dlouhodobou psychoterapeutickou léčbu, narazí na odpor revizních pracovníků zdravotních pojišťoven. To je nutí k nelegálním praktikám.

Zároveň je ale mnoho psychoterapeutů, kteří obcházení zákona striktně odmítají a důrazně kritizují: Zkušený terapeut z Olomouce říká: „Pokud si psycholog bere od klienta další peníze, rovná se to vydírání. Hodinová mzda psychologa činí někdy až kolem 1000,- korun.“

Kde je tedy pravda? Je obcházení zákona terapeuty něčím nezbytným, anebo je záležitostí nenasytných psychoanalytiků, jimž se příjem 1000,- korun na hodinu zdá málo? Problematika je poměrně komplikovaná, proto se musíme nejprve podívat trochu do historie.

Mladá disciplína

Klinická psychologie je celosvětově dosti mladou disciplínou a leží poněkud na hranici lékařství a společenských věd. Tím je také dáno její relativně nerovnoprávné postavení vedle zajetých disciplín zdravotní péče, jako je třeba chirurgie. Kliničtí psychologové spolupracují s lékaři a jsou na nich ve výkonu své práce částečně závislí. Zatímco lékaři mají tendenci volit tradičnější léčbu farmakologickými prostředky, klinický psycholog nabízí tzv. léčbu psychologickými prostředky, tedy psychoterapii.

V současnosti se po celém světě uznává, že klinicko-psychologická péče je podstatnou složkou péče o duševní zdraví. U nás byl nicméně rozvoj klinické psychologie po roce 1948 všemožně omezován a bržděn. Postavení klinické psychologie je u nás stále spíše minoritní. Důsledkem tohoto neblahého faktu je neuspokojivý stav předpisů vážících se k proplácení psychologických výkonů pojišťovnami. Pojišťovny si prostě psychologickou léčbu představují poněkud jinak než psychoterapeuti.

V případě psychoterapie není teorie šedá, ale pestrá a mnohobarevná. Existují desítky psychoterapeutických škol, směrů a technik. A právě tato tato situace do značné míry ztěžuje až znemožňuje jakoukoli adekvátní standardizaci léčebných postupů prováděných klinickými psychology.

Terapeutické standardy

Tvorba terapeutických standardů, tedy doporučených léčebných postupů , kde je diagnóze přiřazena odpovídající terapeutická péče, stále není dokončena. Dosud se diskutuje i o tak základních rozhodnutích, jako jestli mají být doporučené postupy koncipovány podle směrů, jako je např. psychoanalýza nebo u nás lékaři výrazně preferovaná kognitivně- behaviorální terapie, anebo podle modalit, jako je individuální nebo skupinová terapie. Vedle toho je také třeba rozlišovat psychoterapii krátkodobou a dlouhodobou. Zde se totiž pojetí pojišťoven a terapeutů často markantně liší.

Pojišťovny jsou často ochotny proplatit požadovanou skupinovou psychoterapii, zdráhají se ale proplácet psychoterapii individuální, zvláště má-li být dlouhodobá. Skupinová psychoterapie je u nás více zaběhlá a je levnější. Individuální forma ale není žádným luxusem, nýbrž často nutným zákrokem, který však pojištovna proplácí podle názoru mnoha odborníků nedostatečně. Navíc psychoterapeutický proces potřebuje čas. Krátkodobé terapie (tzn. 5-10 sezení) zpravidla nemají takovou účinnost nebo jsou od začátku zaměřeny jen na určitý malý výsek potíží pacienta. Nic naplat, dlouhodobá individuální terapie, ačkoli je formou pro pojišťovnu finančně nejnáročnější, neboť může trvat i několik let, je často léčbou nejlepší. A jako taková má být podle zákona pojišťovnou plně hrazena.

Drsná realita

Skutečnost vypadá podle psychoterapeutů tak, že zdravotní pojišťovny jsou obvykle ochotny proplatit zhruba deset po sobě jdoucích psychoterapeutických sezení. Dlouhodobá psychoterapie může zahrnovat stovky hodin. Pokud tedy klinický psycholog provádí úkony, které pro klienta považuje za nejvhodnější, dostane se mnohdy do situace, kdy za ně od pojišťovny nedostane peníze. A tak se často uchýlí k praktikám, popisovaným v úvodu, a tím narušuje průběh léčby.

Hodinka, která by měla být oázou klidu, se mění v handrkování o penězích. A to s někým, ke komu leckdy cítíte vazbu stejně silnou, jako v případě rodinného či milostného vztahu. Podle psychologů prožívají někteří pacienti již předem depresivní reakci vycházející z leckdy správné domněnky, že nebudou schopni uhradit honorář. Jiní zase očekávají bezplatnou léčbu svých obtíží, a v případě, že se odhodlají za psychologem jít, často tvrdě narazí a zklamaně odcházejí.

O čem se nemluví, tam je problém

Jak je možné, že se o těchto skutečnostech více neví? Proč si pacienti nestěžují? Hana Junová, bývalá předsedkyně dnes již nefungující Etické komise České psychoterapeutické společnosti si na internetových stránkách časopisu Konfrontace klade otázku: “Jak to, že jsme od doby svého vzniku před více než dvěma roky neobdrželi žádnou oficiální stížnost! Termínem oficiální stížnost ťukám hned na jeden problém: máme být rádi, že terapeuti pracují tak eticky, že není na co si stěžovat, nebo nechceme být „práskači“, „donašeči“? Obávám se, že spíše druhá varianta odpovídá realitě.”

Česká společnost má z totalitních dob zakořeněn pocit, že každé upozornění na nekalou praktiku je jakýmsi zavrženíhodným donášením. Vedle toho hraje roli další aspekt: pro klienta je velice těžké postavit se svému psychoterapeutovi, neboť by tím ztratil svou vlastní oporu. Na situaci je možno použít pravidlo, odvozené ze samotné psychoterapeutické praxe: o čem se nemluví vůbec, tam se skrývá skutečný problém.

Nedávná kauza pana Humla, který se o to pokusil a postavil se prominentnímu českému psychoterapeutovi Jiřímu Růžičkovi, je spíše odrazující. Nemalá část Humlovy terapie se odehrávala na Růžičkově chalupě, kde Huml vykonával pro svého terapeuta zadarmo stavební práce. Etická komise České psychoterapeutické společnosti, která se tímto případem začala zabývat poté, kdy byl příběh otištěn v magazínu Práva, došla k závěru že Růžička činil vše ve prospěch pacienta. V posledním odstavci svého vyjádření dokonce Etická komise vyjadřuje lítost nad tím, že došlo předčasně ke zveřejnění causy.

Huml si také nechal ve zdravotní pojišťovně vystavit přehled úhrad zdravotní péče  a porovnal je se svým diářem. Objevil spoustu proplacených hodin, které podle něj nebyly realizovány. Pojišťovna nad tím mávla rukou. Papírově je vše v pořádku, tak co.

Jak jsou na tom jinde

Nutno říci, že nejasná a k nelegálním krokům svádící situace ohledně hrazení psychoterapie pojišťovnami se netýká zdaleka jen České republiky nebo postkomunistických zemí. Na základě výzkumů, prováděných v USA, vyšlo najevo, že až 80 % psychologů se v posledních dvou letech setkalo ve své praxi s etickým problémem. Na třetím místě nejčastěších etických problémů se dostala témata související s financováním terapie. Psychologové museli řešit morální dilemata v situaci, kdy zdravotní pojišťovna odmítala financovat pacientovi terapii a psychologové museli za účelem toho, aby mohli poskytnout pacientovi adekvátní pomoc, falšovat lékařské zprávy a nadhodnocovat poskytnuté odborné úkony.

Ne všude je ovšem situace tak tristní. Například v Německu je systém úhrady psychoterapie dostatečně pružný k jednotlivým případům. V Německu je na základě tamních předpisů běžné, že pojišťovna zaplatí 160, ve zvláštních případech až 240 hodin individuální psychoterapie, a ani to není absolutní hranicí.

Vměšování třetí strany

Na celý problém je možno se dívat i ze zcela opačného úhlu. Ne všichni psychologové si totiž na tento stav stěžují. Privátní psychoterapeuté, pracující na živnostenský list a požadující přímou platbu pacientem, tvrdí, že platí-li terapii za klienta někdo jiný, je tím celá terapie negativně ovlivněna. Pacient potřebuje být dostatečně motivován k aktivní účasti na léčbě, a k tomu ho má přimět tučný honorář, který svému terapeutovi platí. Tito terapeuté se na hrazení třetí stranou dívají spíše jako na „vměšování“ než jako na něco, co může terapii vůbec umožnit. Občas se objevují dokonce názory, že přímé placení je základní hybnou silou terapie.

Tento názor není zdaleka tak demagogický, jak se snad na první pohled zdá. Je součástí teorie klasické psychoanalýzy. Psychoanalytici upozorňují, že každé hrazení léčby třetí stranou nese problémy, a to bez ohledu na to, jestli tou třetí stanou je zdravotní pojišťovna nebo třeba příbuzní. Vzhledem k tomu, že se v případě psychoanalýzy nebo individuální dlouhodobé psychoterapie jedná o velice intenzivní vztah mezi dvěma lidmi, psychoterapeutem a jeho klientem, je zastřená přítomnost „třetí strany“ právem pokládána za rušivý faktor.

Přesto je takový pohled zjednodušující. Tím, že za klienta neplatí terapii pojišťovna, není zdaleka zaručeno, že si terapii klient platí skutečně sám. Autoři renomovaných učebnic psychoanalýzy odhadují, že většina pacientů, a tedy i analytiků, byla vždy závislá na přímém nebo nepřímém hrazení nákladů třetí stranou. Argumenty psychoanalytiků pro to, aby si pacient zcela hradil terapii sám, je tedy ve většině případů nepoužitelný. Co neuhradí pojišťovna, zaplatí rodina pacienta.

Slušné peníze

Zůstaňme ještě chvíli u psychoanalýzy. Psychoanalýza je specifická technika v rámci široké škály individuálních psychoterapeutických postupů. Mimo jiné v souvislosti s placením  mezi sebou vedli psychoanalytici vždy spor o to, zda je vůbec psychoanalýza vhodnou terapií pro pacienty, kteří se nedokáží v této společnosti adaptovat – tj. vydělat slušné peníze. Lidem, kteří jsou na tom tak „špatně“, že si jejich terapii nemohou dovolit, by podle nich stejně psychoanalýza nepomohla.

Co zde znamenají slušné peníze? Psychoanalýza je léčba, při níž se obvykle předpokládá frekvence sezení nejméně třikrát týdně. Při honoráři 500,- za sezení u psychoanalytika se soukromou praxí, což není honorář nadprůměrný, spíše naopak měsíční výdaj klienta činí nejméně šest tisích korun.

Co na to Freud

Oblíbeným postupem psychoanalytiků, řeší-li nějaký problem, je obrátit se s žádostí o radu na Freuda. Udělejme totéž. Freud sice mluví o svých špatných zkušenostech s bezplatnou léčbou, na druhé straně však tvrdil, že existují „hodnotní a bez vlastní viny nebozí lidé, u nichž bezplatná léčba na zmíněné překážky nenarazí a dosahuje krásných výsledků.“ Podmínky placení by tedy měly vycházet ze situace pacienta. Léčba nesmí být nikomu znemožněna.

Etika

Etické kodexy psychologických společností jsou v tomto směru pro pacienta příznivé. Zásadou České psychoterapeutické společnosti České lékařské společnosti J.E.Purkyně je, že psychoterapeuti část svých služeb poskytují zdarma nebo jen za nepatrnou finanční odměnu. Tato situace odpovídá jak tomu, jakým způsobem praktikoval psychoanalýzu samotný Freud, tak také situaci v jiných zemích, kde dosud nebyl problém s hrazením psychoterapie ze zdravotního pojištění vyřešen.

Kolik českých terapeutů se touto zásadou řídí, je těžké odhadnout. Zásada je problematická také tím, že může psychoterapeutům sloužit jako zdůvodnění falšování zdravotní dokumentace nebo vybírání dalšího honoráře za výkon, který je hrazen pojišťovnou. Mohou si říkat, že obcházejí zákon proto, aby měli dostatečné finanční zázemí pro případ, že bude třeba poskytnout pomoc někomu, kdo na ni sám nemá a komu ji nezaplatí ani pojišťovna ani rodina.

Pojmové škatulky

Pokud jde o tyto otázky, žijeme v situaci nevyjasněných pravidel a četných sporů. Ozývají se hlasy, že problematika limitů psychoterapeutické péče, resp. jejich objemů hrazených zdravotním pojištěním, nebude nikdy uspokojivě vyřešena z toho důvodu, že každý člověk je jiný a řadit ho do nějaké škatulky adekvátního léčebného postupu je znásilněním jeho potřeb.

Psychoterapeuté Moos a Fuerst ze Střediska komplexní terapie v Liberci navrhují způsob, jak se dostat ven z bludného kruhu sporů ohledně standardizace psychoterapeutického procesu, kde proti sobě stojí psychoterapeuté a pojišťovny jako dvě válčící strany. Podle nich by neměl být kladen důraz na nějaké kategorie diagnóz a jim odpovídajících terapií, nýbrž na jasně vymezený standard vzdělání psychoterapeuta, jež by bylo zárukou správně indikované terapie. Avšak pojišťovnám se nelze divit, že požadují nějaké směrnice, kterými by mohly požadavky psychoterapeutů kontrolovat.

Cesta ven

Úvodní otázka ohledně našeho svědomí zůstává zatím nezodpovězena. “Chudákovi” se v naší společnosti pomoci dostane. Musí ale často dlouho hledat, než natrefí na psychoterapeuta, který je schopen dostát své profesionální etice a nezatíží nemajetného pacienta platbami. Psychoterapeut je schopen věnovat se dlouhodobě klientovi, jenž nemá na to, aby mu platil, často jen dík tomu, že od jiných pacientů neoprávněně vybírá honorář nebo falšuje zdravotní dokumentaci. Za tuto situaci může špatná spolupráce zdravotních pojišťoven a klinických psychologů. Jako cesta ven se nabízí buď zavedení určité míry spoluúčasti pacientů při hrazení této péče, anebo poskytnutí volné ruky psychoterapeutům při indikaci psychoterapie.