Archive

Posts Tagged ‘psychoterapie’

Výklad afektů. Úvod

Srpen 26, 2015 1 komentář

(Úvod ke knize Výklad afektů. K filosofickým otázkám psychologické práce s nevědomím, Hynek Tippelt, Ústí nad Labem 2015)

Tato kniha se věnuje filosofii psychoanalýzy, především vztahu psychoanalýzy k myšlenkám Barucha Spinozy. Spojení nutně zastaralé psychologické teorie vídeňského sexuologa a polozapomenuté filosofie amsterodamského brusiče čoček je zdánlivě okrajové a neaktuální. Tento dojem se pokusím vyvrátit. Situace na poli psychologických věd a terapeutických přístupů je dynamická, v mísení nových a technologických nebo znovuoživených magických přístupů až nepřehledná a matoucí. Jisté by se mohlo zdát pouze jediné, totiž že psychoanalýza v širším tavícím kotlíku společenských sil nehraje v současnosti významnou roli. V rámci výuky psychologie mívá psychoanalýza status volitelných předmětů, psychoanalytické výcviky dostatečně neopravňují k provozování psychoterapeutické praxe a míra poptávky po psychoanalytické terapii svědčí spíše o okrajovém zájmu veřejnosti. Nakolik se psychoanalýza jako instituce a hnutí vzdálila svému výchozímu typu organizace, kdy ve své uzavřenosti měla přinejmenším ve svých počátcích někdy až sektářské rysy? Jak velké procento účastníků psychoanalytického vzdělávání se dnes rekrutuje z klientů psychoanalytické praxe a jak úzká jsou propojení mezi těmi, kteří si v rámci psychoanalytických společností vzájemně udělují kredity?

Takový pohled ukazuje relativní nevýznamnost překonané a uzavřené disciplíny. Pokud bychom se na něj omezili, přehlédli bychom však zásadní skutečnost, že psychoanalýza v často dominantní míře spoluurčila metody i obsah téměř všech co do vzniku ji následujících psychologických směrů. A nejen těch. Okruh expanze psychoanalytických principů můžeme směle rozšířit na celou oblast společenských věd a přinejmenším hypoteticky uvažovat také o inspiračním potenciálu pro oblast biologie.[1] Vezmeme-li ovšem v potaz vzdělanostní zázemí tvůrce psychoanalýzy Sigmunda Freuda, jež pokrývalo spektrum od archeologie, mystiky, mytologie a literatury, až po neurologii a psychiatrii, v nichž jeho tvůrčí úsilí kulminovalo, jeví se ono spoluurčení samozřejmé, a jakékoli předpojaté disciplinární rozdvojování, v jehož rámci by tzv. exaktní vědy stály vůči psychoanalýze netečné, jako umělé.

Vedle této, řekněme horizontální aplikace různých psychoanalytických principů a objevů, se psychoanalýza ve svých společenských důsledcích projevila jako mohutná síla, kterou nikoli bezdůvodně chtěl Freud spoutat okovy úzce střeženého vedení psychoanalytického hnutí.[2] Zmíním dva příklady, které opravňují k tomu pokládat psychoanalýzu za jeden z formujících momentů specifického vývoje západní civilizace nejpozději od poloviny dvacátého století. Zaprvé, Freudovy teorie se staly výchozím bodem moderní reklamy a propagandy, které vyzbrojeny mocí Freudových revolučních objevů týkajících se právě těch oblastí našeho psychického života, jež si uvědomujeme nejméně, a proto jsme v nich a skrze ně nejsnáze manipulovatelní, ovládly sféru veřejných vztahů.[3] Druhým příkladem může být razantní proměna pojetí sexuality, která se stejně jako rozvoj a rozmach propagandy neomezila na dvacáté století, nýbrž pokračuje dodnes. Radikální přístup psychoanalýzy k otázkám sexuality a jejích nejširších souvislostí s naší kulturou nezanechal svou stopu pouze podnícením otevřenosti, ale odhalením dětských, archaicky a živočišně iracionálních nebo dokonce traumatických kořenů ukázal také křehkost, narušitelnost a svého druhu nespolehlivost našich intimních, sdílených nebo veřejných identit a norem, což se nemohlo nepromítnout do již probíhajícího procesu rozpadu velké rodiny, která byla typická pro předcházející staletí.

Nikoli nepravděpodobná hypotéza o určujícím vlivu vzniku a rozvoje psychoanalýzy na proměny pojetí sexuality dvacátého století nemusí nutně vést k odsouzení tohoto vlivu, neboť ten byl nepochybně mnohostranný, už jenom kvůli podstatným rozkolům uvnitř psychoanalytického hnutí. Téměř obligátní interpretace – řeklo by se novinářská, bohužel ale převládá i v odborných kruzích – líčí Sigmunda Freuda jako profesora nebezpečně posedlého fixní představou všudypřítomnosti sexuálních motivů, od něhož se pro jeho zaslepenou umíněnost musel odloučit a zformovat svou odnož hlubinné psychologie duchovněji založený Carl Gustav Jung[4] a který natolik zmátl vlastního inspirátora sexuální revoluce Wilhelma Reicha,[5] že ten začal orgasmus pokládat za klíčovou civilizační nebo dokonce kosmickou sílu. Takový jednoduše srozumitelný obrázek se ale rozpadá, jestliže se i jen v malé míře obeznámíme se skutečnou podobou Freudova myšlení a s jeho reálným poměrem k teoriím jeho následovníků, kteří si často přičítali větší míru originality, než jim lze s ohledem na Freudovy objevy seznat.

Freudův výkon spočívající v docenění významu sexuality jako psychobiologické dimenze zásadní pro lidské prožívání a sociální chování je klíčový nejen pro zmíněné odnože hlubinné psychologické spekulace, ale i pro mnohé další větve moderní psychologie. Freudiánský přístup je charakteristický respektem k existenci nevědomí, jenž na jedné straně podporuje kritický skepticismus vůči psychologickým teorií založeným převážně na interpretaci vědomého psychického života a na druhé straně umožňuje konstruovat více či méně široké a dalekosáhlé pracovní modely dynamiky nevědomého dění, které se mohou uplatňovat v dialogu se subjektem interpretační konstrukce, a mohou tak být ve své účinnosti pragmaticky ověřeny. Psychoanalytická metoda práce s nevědomím odporuje možnostem mechanické aplikace jejích výsledků, protože je vždy strukturována dialogicky mezi stranou volně asociující a stranou interpretující. Psychoanalytický poznatek mimo psychoanalytickou situaci postrádá původní smysl a jeho aplikace mimo klinický nebo terapeutický kontext je problematická.

Pletou se, a možná fatálně, ti, kteří Freudův „objev nevědomí“ zaměňují s „objevem sexuality“. Zatímco většina jeho následovníků na poli teorie nevědomí usilovala o více méně jednotnou koncepci motivace, jednotnou ve smyslu jednoho jednotného kořenu, Freudův teoretický zájem se tomuto snad až příliš lidskému sklonu nepodvolil a vedle mohutné odnože sexuálních popudů poukázal svým dílem také na stejně mohutnou a ve své divokosti potenciálně nebezpečnější odnož motivace agresivní a destruktivní. Rezignoval na své rané úsilí o jednotnou koncepci libida a různými cestami naznačoval dvojí kořen veškeré psychické a biologické dynamiky, zaručující její setrvalost a neustálou proměnlivost. Stanovil hypotézu, že vedle erótu, pudu života, který je základem našich tvůrčích sil, spočívá základ veškeré motivace i v protichůdném pudu, sytícím naši touhu po rozkladu, jenž nazval pud smrti.[6] Tendence k vytěsnění destruktivních pudových sil se přitom zdá silnější, než je tomu v případě sexuálních. Freudův koncept pudu smrti byl, ve srovnání s jinými ústředními pojmy jeho teorií jen poměrně málo rozvíjen,[7] a pokud byl zmíněn, stával se nejčastěji terčem nesmlouvavé kritiky.[8] Soudobá společenská atmosféra nás však nutí zvážit oprávněnost přehlížení právě této temnější stránky nevědomé psyché, která si bez respektu k našim potenciálním iluzím o civilizačních pokrocích a jejich důsledcích na kulturně pozměněnou lidskou přirozenost hledá cestu uvolnění skrytého nenávistného napětí mezi personou veřejné fasády a popíranými destruktivními cíli. Civilizační trendy naznačují, že dnes již patrně doznívající sexuální revoluce by mohla být vystřídána průlomem násilných, sadistických a masochistických motivů, návratem dávno, a ve srovnání s oněmi sexuálními motivy dávněji vytěsněných dusivých, rvavých a ničivých tenzí. Snad právě k těmto smrtelným vášním lidské duše, jež mohou hrát roli v našem poměru k otázkám pojetí života, jeho kvality, smyslu a mezí, má psychoanalýza dnes nejvíce co říci. Podobně jako ve vztahu k otázkám sexuality by měla hrát roli metodicky zasvěceného průvodce záludnostmi odporu spjatého s překvapivými objevy nevědomých obsahů, a nikoli rádce nebo instruktora, který usiluje o to implantovat jakoukoli představu nebo posunout práh vědomí předem určeným směrem.

Jakkoli Freud občas zdůrazňoval pomíjivý zájem dřívějších myslitelů o záležitosti našeho nevědomí, byl to jeho oblíbenec Baruch Spinoza, filosof žijící v sedmnáctém století, který na jeho zásadní význam pro náš psychický život poukázal. Podle Spinozy podléháme nesčetným iluzím a jednou z těch, které nás matou nejvíce, je, že se domníváme mít svobodnou vůli. Jsme si vědomi svých rozhodnutí, ale „ani ve snách“ nepostřehujeme, že a nakolik jsou tato určována neuvědomovanou dynamikou našeho psychického života. Výklad logiky těchto duševních pohybů staví Spinoza na termínech afektů a idejí, jimiž jsou afekty utvářeny. Navzdory tomu, že svobodná vůle je u Spinozy pouhým snem, jako základní podmínku radostného a smysluplného života chápe osvobození, jehož dosahujeme rozumem. Chceme-li se osvobodit, nemůže být naším cílem uniknout své vlastní přirozenosti, která našim možnostem vytyčuje jasné meze. Můžeme ale cíleně svými rozumovými schopnostmi transformovat své pojetí světa, života i mysli a v  důsledku těchto proměn budou nutně probíhat jim odpovídající pohyby v oblasti naší afektivity. Posílení a stabilita mysli, paralelně provázené na tělesné rovině úpravou životních pravidel včetně disciplinované životosprávy, ve svém komplexním účinku vedou k dosažení nejvyšší spokojenosti spojené s maximalizací výkonu intelektuálních a dalších schopností.[9]

Vedle předpokladů existence nevědomí a možnosti cílené práce s jeho obsahy ukáží následující kapitoly mnoho dalších pojítek mezi myšlením Spinozy a Freuda. Bylo by je možno chápat ve smyslu analogií nebo paralel a dojít k závěru, že filosof může heuristicky spekulativně anticipovat, co o pár století později empirický vědec potvrdí. Tím bychom ale přehlédli, že Spinozova filosofie nehovoří primárně o psychologických technikách a postřezích, jakkoli se v ní objevují anebo v ní bývají nacházeny, a že psychoanalýza není filosofie – ani Freud nechtěl být chápán jako filosof. Plodnějším způsobem spojení těchto dvou myšlenkových systémů je jejich uchopení jako vzájemně se doplňujících oborů, kde Freudova psychoanalytická práce zaujímá primárně místo klinického výzkumu a konstrukce jeho hypotetických interpretací, zatímco Spinozovo filosofické dílo tvoří jeho teoretickou nadstavbu, zpětně legitimující zaměření výzkumu a jeho výchozí předpoklady. Jestliže Freud popíral, že by vycházel z nějaké konkrétní filosofie a psychoanalýzu měl za „prostou vědu“ opírající se pouze o obecný světový názor vědy,[10] pak v této práci bude rozvedena hypotéza, že jeho nevědomým světovým názorem byl spinozismus.

Spinozova etika má stejný cíl jako psychoanalýza a je jím osvobození, nikoli vnější, ale trvalé. Vnější osvobození, osvobození vnějšími prostředky, neruší závislost, ale naopak ji prohlubuje. Niterný ráz osvobození ovšem nemá znamenat, že se neprojevuje vztahem k vnějšku, právě naopak. Poznání nezávislosti našich vnitřních, afektivních stavů na vnějších záležitostech a uvědomění si role našeho vlastního pojetí světa a mysli a z něj odvozeného přístupu k vnějšku, vede k určité míře objektivního odstupu od iluzivního a nejrůznějšími fantaziemi manipulovaného prostoru, a v důsledku toho k posílení autonomie a soběstačnosti dané schopností ovládat své projekce a jejich naléhavost prostřednictvím uvědomování si mechanismů, kterých jsou součástí. K takové perspektivě vede spinozistická racionální úvaha i emocemi bezprostředně provázený náhled v psychoanalytické situaci. Z hlediska společenské nebo náboženské morálky a politické propagandy může být tedy Spinozovo i Freudovo myšlení oprávněně vnímáno jako podvratné, protože narušuje samozřejmou víru v jejich platnost a může je usvědčit z povrchnosti nebo záludného zneužívání iracionálních sklonů a potřeb.

Zvědomění dříve nevědomých obsahů může přirozeně hrozit divokou nespoutaností. V pozadí takové obavy je nikoli neodůvodněný předpoklad, že co bylo vytěsněno do nevědomí, nedostalo se tam náhodou a mělo by tam zůstat. Navíc, znalost obecných principů funkce naší nevědomé mysli dává do rukou ideologů a mágů propagace nástroj nebývalé síly, výsledky jehož uplatnění lze domýšlet jen s nejbujnější fantazií. Čím je ale psychoanalýza ve vztahu k jejímu manipulativnímu využití? Pokusnou laboratoří, která dává technikám onoho zneužití vzniknout? Anebo spíše prostorem zasvěcení do určité zkušenosti, která skrze katarze a vhledy navozuje duševní naladění posilující obranyschopnost vůči němu? Přirozeně omezená specifikace a omezená účinnost ne-klinické aplikace psychoanalytických poznatků a převaha možností interpretace a jejích účinků na straně klinické praxe znamená, že psychoanalýza je ze své podstaty mnohem spíše nástrojem osvobození od různých forem komerční manipulace nebo společenské kontroly, které vědomě nebo nevědomě využívají možností působení na potlačené stránky osobnosti, než potenciálně účinnou součástí arsenálu manipulativní moci. Filosofie psychoanalýzy v tomto smyslu pomíjí stát v širokém slova smyslu, je to filosofie nomádská – vypůjčíme-li si označení kritiků psychoanalýzy Deleuze a Guattariho.[11] Spinozismus jako do extrému dovedený odosobněný postoj a pokus o porozumění z hlediska věčnosti, vymaňuje z iracionálních vazeb, o něž se ovšem může opírat podstatná část společenské stavby.

Svého druhu nevinnost obsaženou ve spinozistické perspektivě, mají na mysli Deleuze s Guattarim, když zmiňují, že spinozismus je o tom stát se dítětem,[12] a stejný motiv zbavenosti společenské konvence a předností socializace lze přinejmenším jako ideál nalézt v charakteru psychoanalytické situace, který se přirozeně odráží ve výsledném naladění, s nímž klient terapii opouští. V otázce, jestli je psychoanalytická metoda nebezpečná, hraje roli úhel pohledu a možná se dá říci, že je nebezpečná především tomu, co by samo mohlo být nebezpečné. Pokud jde o hodnocení míry společenského vlivu psychoanalýzy a jeho kvality, jsme odkázáni na pouhé dohady, nicméně z naznačeného poměru úspěšnosti psychoanalytické metody v klinickém kontextu a potencialit mimo-klinické aplikace, lze se usuzovat, že tento bezpochyby masivní vliv nespočívá v rozpoutávání nespokojenosti a neklidu, ale spíše v rozšíření určité míry distance vůči kolektivnímu vědomí s jeho reklamními a dalšími podmíněnostmi. Divoké představy smrtelných konců rozdmýchání nevědomých sil nevycházejí z reálných zkušeností. Mohou plnit obranou funkci, dokud nedojde ke zvědomění akutně naléhavých vytěsněných obsahů, jejichž vědomá integrace vede ke zklidnění celého systému. Z povahy psychoanalytické zkušenosti, odehrávající se v soukromí nerovného, a přesto otevřeného rozhovoru, plyne spíše konzervativní a individualistický ráz klinické psychoanalýzy, její nevyřečené ideologie a jejích očekávatelných účinků.

Ani psychoanalytická ordinace však není natolik izolována, aby se psychoanalýza nemusela vyrovnávat se situací globální nestability a atmosféry strachu, jež se nepochybně odráží ve změněné patologii psychoanalytické klientely, potažmo kolektivní mysli. Dnešní doba je z nejrůznějších úhlů charakterizována jako zlomová. Vžitá přesvědčení širokých vrstev západní civilizace procházejí zásadními otřesy a mnohdy se týkají samotných základů více či méně obecně sdíleného světonázoru. Jestliže po druhé světové válce vznikaly psychoterapeutické systémy, které se na psychoanalýzu obracely s výtkou, že propadla iracionálnímu redukcionismu a podceňuje významnou roli vyšších psychických funkcí[13], pak tato výtka neztratila na naléhavosti, ba naopak. Regrese v oblasti převládající patologie, které byla psychoanalýza svědkem ve dvacátém století, se nezastavila a zatím, dokud ještě má kam, pokračuje dál. Převládající neurózy první poloviny dvacátého století, jimž primárně se věnoval Freud a jejichž kořeny byly ponejvíce sexuálně traumatické, vystřídaly v druhé polovině narcistické a hraniční poruchy osobnosti s typickou nedostatečností pocitu vlastní hodnoty a vztahového odcizení. Současnost se zdá charakteristická koncentrací psychopatie, paranoidně schizoidní úzkosti a persekučních bludů. Propastná hloubka nedůvěry typická pro právě zmíněné patologie dosahuje rozměrů takřka metafyzických, a tak téměř nebudeme přehánět, řekneme-li, že na každém kroku se dnes pracovník v oblasti psychologické péče setká s tematikou, která by se dříve zdála rezervována pro chvíle nedělních čajů ve filosofických salónech. Není již samozřejmý čas a jeho pokračování, společenská komunikace a její funkce, tradiční duchovní výklad světa, ba ani jeho výklad vědecký. Otázka smyslu života a jeho přijatelných forem proniká i do psychoanalytického rozhovoru a nelze ji odmítat jako neautentickou racionalizaci.

Zdá se, že historický vývoj dominantní patologie, jenž pravděpodobně vyjadřuje sled témat, která se ve své době stala dominantními tím, že procházela zásadními proměnami, vykazuje z psychosexuálního hlediska regresivní zaměření. Oidipskou tématiku počátku dvacátého století, všudypřítomný falus a jeho závist na straně utlačovaného pohlaví, hysterie a nutkavé neurózy nahradil v druhé polovině století důraz na přediodipská stadia vývoje, zvláště narcismus a hraniční poruchy. Zatímco v kdysi „populární“ oidipské tématice neurotických poruch šlo primárně o problém v oblasti obecně řečeno sociálních, specifičtěji objektních vztahů, pro následující desetiletí, jež pohltila narcistická tématika, se stal určujícím deficit nebo nevyrovnanost ve sféře sebepojetí a sebepřijetí. Směr postupu, který je výrazem psychologické regrese, naznačuje, že přichází etapa, v níž budou dominovat orální témata. Neutuchající úspěchy všestravujícího tažení konzumu, předimenzovaných potřeb a vyžadované péče poukazují na to, že perspektiva pro analýzu konfliktů orálního charakteru, rajské důvěry a zhoubně ničivé závisti je otevřena. Soudobě vystupující motivy orální fixace poukazují na problematiku samotného pojetí světa, smyslu prostoru a času, smyslu vztahů a subjekt-objektové rozlišenosti. Na kolektivní rovině, v ozvěnách našich fantazií a v rozhovorech psychoanalytické praxe se nám dnes stále častěji představuje archaická dimenze prožívání, charakteristická omnipotencí, fantaziemi o všeobsáhlosti naší moci, současně s totální závislostí na moci okolí, paradox, který je paradoxem jen z hlediska vývojově zralejších struktur a který neplatí v prožívání původního adualismu, jak nejrannější fázi vývoje jedince z ontologického hlediska popsal Jean Piaget.[14] Veškeré oidipské viny a narcistická poranění jsou stavy mysli, jež je organizována pohodlně a stabilně ve srovnání s bezbřehou nejistotou situace, v níž se spojuje maximální potřeba ochrany s křehkostí teprve ustavovaných struktur, každá důvěra je naprosto iracionální a kdy, řečeno slovy dětského psychoanalytika Donalda Winnicotta, solipsismus je vědeckou hypotézou.[15]

Dnešní situace globální krize důvěry tak mnohem více než dříve ukazuje krátkozrakost omezení psychoanalýzy na disciplínu bez světového názoru. Psychologická analýza se dnes musí zaměřit právě na psychologii světového názoru, na zkoumání psychogeneze duchovních, filosofických a náboženských přesvědčení, a k tomu, aby toho byla schopna, musí se postavit na svého druhu meta-filosofické stanovisko. Může být ale psychoanalýza vůbec aplikována do takové role a co je to vůbec meta-filosofie? Chápejme filosofii jako spekulativní obor nebo jejich ucelený soubor zabývající se „posledními“ otázkami v oblasti jsoucího, bytí, věcí a světa (ontologie); v oblasti poznání, myšlení a duševního života (gnoseologie); a v oblasti jednání a rozhodování, vůle, svobody a odpovědnosti (etika). Rozumíme-li filosofii jako disciplíně stojící nejvýše v hierarchii všech oborů vědění, pak filosofie může svým předmětem učinit jiné disciplíny, jejich základy, metodologii a výsledky, ale z povahy hierarchického uspořádání se nemůže stát předmětem žádné jiné vědy. Může se stát svým vlastním předmětem? Meta-filosofie by pak znamenala sebereflexi filosofie, nicméně pokud má slůvko „meta“ mít v onom označení smysl, musí jít, když ne co do svého předmětu, tak metodologicky „za“ filosofii, jinak řečeno musí využít metod nebo výsledků jiných disciplín. Právě psychoanalýza má se svou metodou interpretace projektivních fantazijních výtvorů a jejich obranného smyslu, s konceptem sublimace, reaktivního výtvoru a dalších, vysoký potenciál k tomu ujmout se takového úkolu.[16] Takovou meta-filosofickou aplikaci psychoanalytické metody by bylo možno nazvat psychoanalýzou filosofie. Zajisté nejsem první, kdo na možnost a potřebu takto zaměřeného zkoumání upozorňuje, a níže v textu několik pokusů o psychoanalýzu filosofie zreferuji a porobím kritice.[17] Naprosté většině těchto pokusů ale schází schopnost skutečné meta-filosofické interpretace, tedy filosofického zhodnocení závěrů psychologické intepretace. Co znamená projektivní nebo sublimační motivace filosofického systému z hlediska ontologie, gnoseologie nebo etiky? Jestliže lze na filosofii uplatnit táž pravidla jako při analýze snu, jaký status potom mají poznatky z této analýzy odvozené? K tomu, aby psychoanalýza mohla přistoupit ke zmíněnému úkolu, potřebuje být sama světovým názorem vyzbrojena.

Výhody Spinozovy filosofie pro filosofické potřeby psychoanalýzy souvisí s celostním charakterem jeho uvažování a filosofického systému, který se odrazil také v tom, že jeho filosofie je svého druhu meta-filosofií a on filosofem filosofů.[18] Jedním z hlavních záměrů Spinozovy ontologie bylo vysvětlit dvojnost zkušenosti mysli a těla jinak než nesrozumitelným a přirozenou intuici zrazujícím dualismem karteziánského typu, jehož je současná západní civilizace ve svém převažujícím pojímání vztahu mysli a těla, resp. přírody a kultury, přímým dědicem. Spinozova filosofie je tedy v tomto smyslu meta-filosofií novověkého psychofyzického dualismu, který je dosud převládajícím modelem typicky evropanského obrazu světa. Také ve Spinozově gnoseologii lze sledovat zaujetí meta-filosofického postoje, když se povznáší nad problémy skepticismu s námitkou zdravého rozumu: „nemůžeš soudit pravdivost toho, co jsi ještě nepoznal“, a vystupuje z dualisticky stavěné otázky, zda je spolehlivějším zdrojem poznání zkušenost, nebo rozum. Spinoza nejenže zkušenost dále analyzuje na dva základní typy, ale k oněm dvěma zdrojům přičítá další, intuitivní poznání, vyšší formu racionality, jež má blízko k tomu, co bych spolu s Lewisem Feuerem nazval metafyzickou zkušeností.[19] Spinozova gnoseologie tedy vykazuje jistým způsobem nadřazenou pozici vůči méně diferencovaným pohledům na problematiku poznání. Charakteristickým rysem Spinozova pojetí poznání dále je, že ho nechápe v izolaci od problematiky afektivity. Určující ontologicky zdůvodněná zásada Spinozovy antropologie, že afekty jsou bezprostředně utvářeny poznatky,[20] vysvětluje úzké spojení uvnitř celé Spinozovy tématiky, které ho opravňovalo k tomu, aby kompletně vypracovaný systém nazval Etikou.[21] Přirozeně ani jeho etika v užším slova smyslu spočívající v návodu, jak změnou myšlení změnit svou afektivitu ve směru radosti, spokojenosti a klidu, neustupuje z meta-filosofického stanoviska, například když ukazuje, jak osvojení si deterministické interpretace vede k nabytí jistého stupně neochvějnosti. Spinozovu etiku je možno chápat jako psychoterapii filosofickými prostředky a zvláště některé pasáže poslední části jeho ústředního díla téměř jako katalog možných psychoterapeutických systémů.

Naznačená celostní povaha Spinozova myšlení umožnuje jeho využití jako teoretické, meta-filosofické opory při psychologické analýze filosofie, filosofických aspektů zkušenosti nebo filosofické dimenze prožívání. Ve vztahu k psychoanalytické teorii, Spinozova teorie mysli nabízí některá doplnění, reformulace nebo dovysvětleni. V různých směrech se nabízí také pro psychoanalytickou praxi. Spinozismus jako schopnost integrace jinak nesrozumitelně nespojité reality, jež se vyvinula jako nutná odpověď na omezení typicky západní tendence k umělému rozdvojování reality, a jako přísně až asketicky racionální postup dedukce a analýzy, nekompromisní v otázkách determinismu, svobody vůle nebo smrtelnosti, je potenciálně velmi dobře využitelným nástrojem zvládání specifických protipřenosů. Orální regrese klienta doprovázená pocity bezbrannosti a zmatení může na straně analytika vybudit úměrně silné nutkání stavět se do pozice všestranně schopného ochránce a kompletně zorientovaného odborníka a lze si klást otázku, zda lze situaci takto masivních projekcí zvládnout v její požadované neutralitě, anonymitě a abstinenci, aniž by stál analytik na pevných základech filosoficky zdůvodněných psychoanalytických principů. Analytik může být v pokušení posílit svůj narcismu tím, že podpoří fantazie klienta o tom, že je mu výjimečným guruem. Může mu odolat, nespoléhá-li s pevnou, tedy nikoli pouze (sebe)zkušenostně, ale i racionálně zdůvodněnou důvěrou v síly procesu psychoanalytické zkušenosti, které klienta cestami volné asociace, pracným a postupným zvládáním odporů dovedou k prospěšným vhledům bez toho, aby analytik proces narušoval. Před tím, aby analytik vnášel do psychoanalytického rozhovoru svůj názor na svět, jej neuchrání to, že o něm nebude přemýšlet, ale naopak, když ho bude mít co nejlépe zdůvodněn, neboť tak se bude ve svých protipřenosových reakcích cítit duchovně méně ohrožen hloubkou nejistoty, již do psychoanalytické situace orální regrese a dotýkání se orálních traumat přináší.

Spinozismus bude v následujících úvahách interpretován jako holismus – holistická metoda rozumění a soubor poznatků o holistické povaze světa a mysli. Holistickým přístupem rozumím důraz na celostnost ve smyslu zásady, že zkoumanému předmětu je možno porozumět nejlépe, když se zaměříme na jeho vztahy k ostatním částem celku, na němž se podílí, zásady, která může být uplatněna v nejrůznějších oblastech poznání. V aplikaci na problematiku náboženství tak bývá spinozismus interpretován jako panteismus a v aplikaci na problematiku ontologie jako psychofyzický paralelismus. V kontextu aktuální filosofické problematiky je nejčastěji zdůrazňována aktuálnost spinozismu jako ekologicky orientované filosofie.[22] Na základě aplikace spinozismu na některé ústřední otázky psychoanalytické teorie jsou v této práci formulovány principy holistické psychoanalýzy, za jejíž první představitelku lze pokládat žačku Sigmunda Freuda, rusko-německou spisovatelku a psycholožku Lou Andreas-Salomé. Její myšlení je podstatně určeno panteistickou vizí světa jako jednoty, v níž se jedinec rozpouští do okolí a celou přírodu nahlíží jako součást sebe. Spinozismus, jakkoli je schopna mu filosoficky racionálně rozumět, vnímá také metaforicky jako spletitou sít pojmů, ve které lze uváznout, obává-li se jedinec rozpuštění v jednotě s celkem. Její pojetí narcismu pak ukazuje, že sjednocení a pocity vztažené k představě celku nemusí mít nutné ráz obsaženosti, rozpuštění nebo jiné formy destrukce, což jsou podle ní všechno spíše mužské podoby narcismu.

Z metodologického hlediska je v předložené interpretaci nejhlubším pojítkem psychoanalýzy a Spinozova učení holistický ráz jejich přístupu k problematice, které se věnují. Se záměrem osvětlit tento ráz se pokusím interpretovat vybrané motivy jako Spinozův pojem zdokonalení rozumu nebo Freudův koncept nevědomí. Pokusím se ozřejmit poměr, jaký spinozismus může zaujmout vůči psychoanalýze. K tomu bude často zapotřebí delší výklad širších souvislostí některých Spinozových tezí. Povaha textu s sebou nese, že může být místy náročný a místy zase až polopatický podle toho, jestli je čtenář informován spíše v oblasti filosofie nebo psychoanalýzy. V argumentačním sledu se metafyzika psychoanalýzy prolíná s psychoanalýzou filosofie s cílem experimentálního opouštění hierarchického modelu vztahu filosofie a psychologie a vytvoření jejich organického celku, který ozřejmuje světonázorové předpoklady psychoanalýzy současně s některými nereflektovanými psychologickými aspekty filosofického myšlení. Tato kniha je podstatně přepracovanou a značně rozšířenou verzí textu Narcistická kočka a sadistický pavouk. Mezi spinozismem a psychoanalýzou, jehož smyslem bylo především představit českému čtenáři úvahy Lou Andreas-Salomé o Spinozovi jako filosofovi psychoanalýzy. Výchozí text stavěl do centra pozornosti inspirativní metafory z díla Andreas-Salomé a usiloval o jejich propojení se symbolickými významy Spinozovy filosofie, motivy z jeho snů a interpretací některých symptomatických úkonů jeho běžného života. V předkládané práci jde o systematičtější uvedení do problematiky filosofie psychoanalýzy a jejích dosavadních výsledků a o komplexnější prozkoumání možnosti založit psychoanalýzu na spinozismu. Podstatně jsou rozšířeny jak kapitoly týkající se obrysů Spinozova filosofického systému, tak i výklad pojednávající tvrzení psychoanalytické teorie a pravidla její praxe.

[1] Srovnej např. Damasio, Antonio, Neuroscience and Psychoanalysis: A Natural Alliance, in: The Psychoanalytic Review, 2012, roč. 99, Special Issue: On the Frontiers of Psychoanalysis and Neuroscience: Essays in Honor of Eric R. Kandel, str. 591-594.

[2] Je známo, že Freud v počátcích psychoanalytického hnutí vytvořil úzký okru spolupracovníků, které zavázal slibem mlčenlivosti, jehož spolehlivost se pokusil pojistit prsteny, které členům tohoto kruhu rozdal. (Srovnej např. Weissweilerová, Eva, Freudové. Biografie jedné rodiny, H+H 2007.

[3] Srovnej např. Held, Lisa, Psychoanalysis shapes consumer culture. Or how Sigmund Freud, his nephew and a box of cigars forever changed American marketing. in: Monitor on Psychology. A Publication of the American Psychological Association, December 2009, roč. 40, č. 11, s. 32-34. Za zakladatele moderní propagandy, reklamy a oboru public relations bývá pokládán Edward L. Bernays, synovec Sigmunda Freuda a autor práce Propaganda z roku 1928.

[4] Srovnej: Jeffé, Aniela, Vzpomínky, sny, myšlenky C. G. Junga, Atlantis 1998.

[5] Srovnej: Reich, Wilhelm, Funkce orgasmu. Sex-ekonomické problémy biologické energie, Concordia, Praha 1993.

[6] Srovnej: Freud, Sigmund, Mimo princip slasti a jiné práce z let 1920-1924, in: Freud, Sigmund, Sebrané spisy Sigmunda Freuda, sv. 13, Psychoanalytické nakl. J. Kocourek, Praha 1999.

[7] Největší důraz na pud smrti klade z psychoanalytických směrů kleiniánská škola, jíž se podrobněji věnuji v kapitole Destruktivita a snaha setrvat v bytí.

[8] Srovnej například: Fromm, Erich, Anatomie lidské destruktivity, Praha 1997. Zájem o agresi a destrukci Fromm pokládá z humanistického stanoviska za patologický a neautentický. Přitažlivosti smrti nepřikládá žádný pozitivní význam a je mu degenerativní nekrofilií. Freudův „naslouchavý“ přístup k životadárným a rozkladným možnostem a silám je naopak veden záměrem uchopit povahu jejich souhry a nalézt pravidla jejich harmonie.

[9] Srovnej: Spinoza, Benedictus de, Etika, dybbuk, Praha 2004, pátá část.

[10] Freud, Sigmund, O světovém názoru, in: Freud, Sigmund, Sebrané spisy Sigmunda Freuda, sv. 15, Psychoanalytické nakl. J. Kocourek, Praha 1997.

[11] Srovnej: Deleuze, Gilles a Guattari, Félix, Tisíc plošin, Herrmann & synové, 2010.

[12] Deleuze, Gilles a Guattari, Félix, Tisíc plošin, Herrmann & synové, 2010.

[13] Např. humanistická psychologie Abrahama Harolda Maslowa nebo logoterapie Viktora Emila Frankla.

[14] Piaget, Jean, Psychologie inteligence, Portál 1999.

[15] Winnicott, Donald, Human Nature, London 1988.

[16] Srovnej například užití těchto konceptů v analýze filosofie Barucha Spinozy: Scharfstein, Ben-Ami a Ostrow, Mortimer, The Unconscious Sources of Spinoza’s Philosophy, in: American Imago, ročník 9, číslo 3/4, 1952, str. 221-237.

[17] Podrobněji se možnostmi psychoanalytické interpretace aplikované na metafyziku zabývám v kapitole Metafyzika a psychoanalýza knihy Šimsa, Martin, Sousedík, Prokop, Nitsche, Martin et al., Návrat metafyziky? Diskuse o metafyzice ve filosofii 20. a 21. století, Praha 2009 a v knize Tippelt, Hynek, Jindy, jinde a jinak. Filosofie a změna paradigmatu očima psychoanalýzy, ISBN 978-80-87258-94-1, Praha 2012.

[18] Srovnej např. Meymandi, Assad, Baruch Spinoza: The Philosopher’s Philosopher, in: Psychiatry 2010, roč. 7, č. 5, str. 47–50, URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2882284/pdf/PE_7_5_47.pdf nebo Deleuzeovu formulaci „kníže filosofů“ v Deleuze, Gilles, Expressionism in Philosophy: Spinoza, New York 1990.

[19] Feuer, Lewis S., The Bearing of Psychoanalysis upon Philosophy, in: Philosophy and Phenomenological Research, roč. 13, č. 3, str. 323-340.

[20] Této ústřední tezi Spinozovy teorie mysli se věnuji v kapitole Celostní model mysli.

[21] Spinoza, Benedictus de, Etika, dybbuk, Praha 2004.

[22] Srovnej: Rigaux, François, Saveguarding the Planet: A Challenge to the Right of Peoples, in: europeanrights.eu, website managed by Fondazione Basso, European Observer on fundamental right’s respect URL: www.europeanrights.eu/public/commenti/rigaux.doc 30/07/2008. Spinozismus je podle Rigauxa ontologií, která tím, že ztotožňuje Boha a přírodu v pojmu jediné substance, znemožňuje vyjímání člověka z přirozeného světa a pojetí duše jako věci nezávislé na těle, což z něj činí možné filosofické pozadí každého úsilí o ochranu planety.

Spinoza: filosof psychoanalýzy?

Duben 20, 2011 1 komentář

kapitola z knihy Narcistická kočka a sadistický pavouk

Týž myslitel, na něhož jsem narazila v dětství a později ho téměř zbožňovala, mě potkává znovu jako filosof psychoanalýzy. Přemýšlejte dostatečně dlouho, dostatečně správně v každém bodě, a potkáte ho. Natrefíte na něj, jak na vás čeká, stojící připraven na kraji cesty.

Lou Andreas-Salomé

Psychoanalýza získala mezi filosofy brzy po svém vzniku značnou popularitu. Mnozí jí byli ovlivněni, jiní chtěli „určit její místo“. Psychoanalýza, její praxe a vývoj její teorie, tím nebyla příliš dotčena. Lavinia Gomezová píše:

Pro filosofy představuje psychoanalýza zvláštní výzvu. Její ústřední pojem – nevědomí – představuje radikální kritiku tradičního nahlížení mysli a přitom uniká definitivní klasifikaci. Psychoanalýza stojí na křižovatce různých filosofických  programů, kterými byla anektována, což dovoluje, aby jejich základní principy byly prověřeny společně.[1]

Objevily se pokusy odvodit psychoanalýzu z platonismu[2], filosofie presokratiků[3], Kanta[4], německých romantiků, Schopeuhauera[5] nebo Nietzscheho[6]. Mnohé historiky myšlení napadlo hledat původ psychoanalýzy ve spinozismu. Za všechny cituji S. M. Melameda:

Sigmund Freud aplikoval mechanismus Spinozova panteismu na činnost lidské mysli. Stejně jako Spinozova příroda poslouchá jisté neměnné zákony, stejně tak Freudem rekonstruovaná lidská mysl sleduje svůj neměnný řád. Jeho pojetí mysli je v jistém smyslu stejně neurčité jako Spinozovo pojetí substance. Obě jsou jen zdánlivými velikostmi (imaginary magnitudes). Jestliže spinozismus je makro-panteismem, pak freudismus je mikro-panteismem.[7]

Spinozova filosofie není možná zas tak originální, jak by se zdálo, a v jejím holismu (v úryvku označeném jako panteismus) ji může připomínat mnohá hlubší úvaha. Paralely Freudova učení mohou svědčit nejen o jeho odvozenosti, ale i o tom, že se Freud trefil. Freudova inspirace ze Spinozova učení patrně nepochází, nicméně setrvalost této úvahy svědčí o tom, že k sobě mají blízko. Jak píše již C. Rathburn: „Není zde pravděpodobnost historického vlivu, ale je zde bližší podobnost než jakékoli jiné moderní psychologii.“[8]

Jiní autoři upozorňovali na to, že mezi Spinozovým učením a Freudovou psychoanalýzou jsou jisté paralely, kterých je možno využít. R. N. Kaul píše: „Je mnoho významných bodů kontaktu mezi Spinozou a Freudem. Nálada a směřování těchto myslitelů jsou podobné, soulad a blízkost v podstatných bodech je tak do očí bijící, že můžeme jen podpořit Rathburna[9],který tvrdí, že psychoanalýza je ze všech moderních psychologických škol Spinozově psychologii nejbližší.“[10]

Bývá vyzdvihován „jejich společný předpoklad nekompromisního psychického determinismu.“[11] Na tento společný rys poukázal sám Freud – v nejdelší poznámce, kterou Spinozovi věnoval. Pochází ze zamítavé odpovědi na žádost nakladatele, aby o Spinozovi něco napsal:

Nejsem dostatečně profesionálně vzdělán, abych mohl o Spinozovi napsal vědecký článek. Ale co si o něm myslím, mohu dát do několika slov. Spinoza byl prvním, kdo zcela konsistentně aplikoval ideu vše-prostupujícího determinismu na lidské myšlení, cítění a jednání. Mám za to, že jeho hledisko nebylo, přes všechno to úsilí o jasnost a logickou přísnost, obecně přijato pouze proto, že vyžaduje nejen konsistenci myšlení, ale také neobvyklou integritu, velkodušnost a – skromnost.[12]

Mnohokrát bylo poukázáno také na blízkost pojmů libida a conatu, Stuart Hampshire psal dokonce o „společném Freudově a Spinozově pojetí přirozeného pudu k sebezachování a rozšíření moci a energie jako klíči k porozumění všem formám mentálního života“[13]. Oba myslitelé také kladli důraz na moment zvědomění: Spinoza „by souhlasil s Freudem v tom, že vědomá znalost emocí a pudů je nezbytná k vyrovnanému životu a že rozum je mocný terapeutický faktor při ovládání vášní.“[14] Hampshire[15] se domníval, že cíl Spinozovy etiky, vyrovnaný život bez pasivních emocí a zmatených idejí, není dosažitelný bez psychoanalytické zkušenosti nebo něčeho podobného. Někteří autoři poukázali na to, že průběh psychoanalytické zkušenosti není jen intelektuálním procesem, stejně jako jím není ani Spinozovo zdokonalení rozumu. Jak pro Spinozu, tak i pro Freuda byl neodmyslitelný i citový aspekt.

Již od sedmnáctého století byly zkoumány terapeutické možnosti aplikace Spinozovy filosofie. Spinozův přítel a student Ehrenfried Walter von Tschirnhaus vydal roku 1687 práci Medicina mentis, která rozvíjí terapeutický záměr Spinozovy etiky. Dnes je někdy Spinozova etika interpretována jako implicitní psychoterapie. Tímto směrem uvažuje Jerome Neu[16], který má Spinozu za vlajkonoše celého psychoterapeutického uvažování, založeného na preferenci ovlivňování myšlení, resp. práce s ním. Spinozova etika byla označena také jako stoická psychoterapie[17], nebo jako forma kognitivní psychoterapie[18].  Jako psychoterapeutické techniky chápe Spinozovy léky (v orig. remedia, návody na to, jak se zbavit nežádoucích, pasivních a smutných afektů) také Jonathan Bennett[19]. Ve Spinozově Etice nachází tři techniky, určené k obraně před vášněmi:

–          reflexe determinismu („Pokud mysl chápe všechny věci jako nutné, má nad afekty větší moc neboli potud jim méně podléhá.“ 5p6)

–          oddělování a spojování („Jestliže oddělíme hnutí mysli neboli afekt od myšlenky na jeho vnější příčinu a jestliže jej spojíme s jinými myšlenkami, pak tím zanikne láska nebo nenávist k vnější příčině a s ní i kolísání mysli, které z těchto afektů vzniká.“ 5p2)

–     přeměňování vášní v aktivní afekty („Afekt, který je vášní, přestane být vášní, jakmile si o něm vytvoříme jasnou a přesnou ideu.“ 5p3).

Zatímco reflexe determinismu přináší spíše pocity smíření, a technika oddělování a spojování nás může jen zbavit nepříjemných afektů, aniž by přinesla něco pozitivního, naše skutečná moc nad naším osudem spočívá v tom, že můžeme měnit úhel pohledu – vytvořit si o vášni jasnou a přesnou ideu. Změna „vnímání“ může osvobodit a dovést, jak říká Spinoza, k nejvyšší možné spokojenosti.

Jerome Neu ukazoval na možnost spinozismu filosoficky zakládat psychoanalýzu a kladl důraz na to, co bude dále v textu označeno jako primát ideje nad afektem:

Ústředním analytickým cílem je transformovat emocionální život pacienta skrze porozumění jeho příčinám a významům. Víra v to, že poznání tě osvobodí, zde spočívá na čemsi jako spinozistickém pohledu na emoce. Ve vztahu k psychoanalytické teorii je zvláště plodné zvážit důležitost role, kterou Spinoza přikládá myšlenkám v určování mentálních stavů, zvláště emocí. Ocenění místa myšlení v povaze emocí nám může pomoci porozumět, jak může „náprava rozumu“ člověka osvobodit nebo aspoň učinit svobodnějším. Jestliže přesvědčení jsou vestavěny do emocí, pak odkrytí dětských impulsů a fantazií vtělených do současných emocí může pomoci tyto emoce a s nimi související sklony transformovat na aktivní emoce. Jak ve spinozovském, tak ve freudovském pojetí má rozum místo v našem úsilí o kontrolu nad našimi emocionálními životy a jejich plné žití. Dává smysl chtít, aby naše emoce byly rozumné, tj. přiměřené skutečnostem, s nimiž se musíme vyrovnávat. A porozumění naší povaze, naší situaci a silám, které námi hýbou, může být krokem na cestě k tomu, aby se naše emoce rozumnými staly.[20]

Nejvážněji vzala spřízněnost spinozismu a psychoanalýzy Andreas-Salomé:

Spinozismus je velice silně podporován základním principem psychoanalýzy – pojmem předeterminovanosti. Tento náhled, že všechno je, ba dokonce musí, být psychicky předeterminováno, když to sledujeme dostatečně daleko, se dostává daleko za obvyklý logický pojem determinace, zbavuje se svého jednostranného zřetězení, a nakonec ho proměňuje v princip univerzální reciprocity. Vzájemnou interakci všeho se vším je třeba, spolu se Spinozou, předpokládat i se všemi důsledky, a to jak pro empirický svět pohybu, tak i pro věčnou oblast filosofie. Tento věčný klid znamená zároveň nejvášnivější extázi, jíž se nedostávalo v takové míře žádnému mysliteli kromě tohoto, který zajíkavě přikládal stejný význam „přírodě“ i „Bohu“, aniž by přírodu učinil nadpřirozenou nebo redukoval Boží jméno na úroveň věcí. Těší mě, že týž myslitel, na něhož jsem narazila v dětství a později ho téměř zbožňovala, mě potkává znovu jako filosof psychoanalýzy. Přemýšlejte dostatečně dlouho, dostatečně správně v každém bodě, a potkáte ho. Natrefíte na něj, jak na vás čeká, stojící připraven na kraji cesty.[21]

V textu se budu o Andreas-Salomé do značné míry opírat, protože měla mezi známými psychoanalytiky vůči Spinozovi asi největší respekt. „Intoxikovanost životem“, která podle Andreas-Salomé proudí v žilách každého zdravého člověka[22] vyvažuje Freudův pesimismus a snad i Spinozův možný sadismus, jejich společnou „skepsi vůči důstojnosti člověka“.


[1] Gomez, L: The Freud Wars. An Introduction to the Philosophy of Psychoanalysis, Routledge 2005, str. vii.

[2] v souvislosti s tím, že Freud užívá platónský mýtus o Erotovi.

[3] zejména Empedokla a Herakteita.

[4] s ohledem na kategorický imperativ a nepoznatelnost věci o sobě.

[5] Freud v jedné přednášce řekl, že jeho teorie pudu smrti může znít, jakoby ji odvodil ze Schopenhauera.

[6] od něj si – na radu Groddecka – vypůjčil pojem id.

[7] Melamed, S. M.: Spinoza and Buddha Visions of a Dead God, 2007, Chicago 1933.

[8] Rathburn, C.: On Certain Similarities between Spinoza and Psychoanalysis, in: Psychoanalytic Review, ročník 21, číslo 14, 1934, str. 1-14.

[9] Tamt., str. 15.

[10] Kaul, R. N.: Freud´s Contribution to Ethical Theory, in: Psychoanalytic Review, ročník 51, číslo 4, 1964, str. 72.

[11] Tamt.

[12] podle Jammer, M.: Einstein and Religion: Physics and Theology, Princeton 2002, s.45.

[13] Hampshire, S.: Spinoza, London 1967, str. 141-4.

[14] Sours, J.A.: Freud and the Philosophers, in: Bulletine of the History of Medicine, ročník 35, 1961, str. 326-337.

[15] např. S. Hampshire, Spinoza, London 1967.

[16] Neu, J.: Emotion, Thought and Therapy, a Study of Hume and Spinoza and the Relationship of Philosophical Theories of the Emotions to Psychological Theories of Therapy, University of California Press, 1977.

[17] Pereboom, D.: Stoic Psychotherapy in Descartes and Spinoza, in: Faith and Philosophy 11, 1994, str. 592-625.

[18] Cook, J.T.: Adequate Understanding of Inadequate Ideas: Power and Paradox in Spinoza’s Cognitive Therapy, URL:  http://web.rollins.edu/~tcook/personalpage/Jerusalem99.htm

[19] Bennett, J.: A Study of Spinoza’s Ethics, str. 333-342.

[20] Neu, J.: Emotion, Thought and Therapy, a Study of Hume and Spinoza and the Relationship of Philosophical Theories of the Emotions to Psychological Theories of Therapy, University of California Press, 1977, str. 147.

[21] Andreas-Salomé, L.: The Freud Journal, London 1987, str. 75.

[22] Srovnej: Andreas-Salomé, L.: The Freud Journal, London 1987, str. 19.

Interpretace v psychoanalýze (2009)

Prosinec 19, 2009 Napsat komentář

Co je interpretace

Interpretace je jedním ze základních nástrojů analytika, je tím, čím se analýza vedle terapeutického uspořádání a soustředění na přenos, jenž s uspořádáním souvisí, liší od ostatních forem psychoterapie. Je analytikovou reformulací (novým pojmenování) materiálu (fantazií, asociací, symptomů), se kterým (do analytické situace) přichází klient. Analytikova reformulace je přiložením nového významu klientovu materiálu, významu, který bývá označován jako latentní (oproti manifestnímu), nevědomý (oproti vědomému) nebo fantazijní/symbolický (oproti reálnému), a snad také případně pudový (oproti ego-adaptivnímu). Analytikova „reformulace“ je založená na osobní analytické zkušenosti, na teoretickém porozumění psychoanalytickým modelům psychického fungování a na schopnosti své náhledy aplikovat a srozumitelně předat.

Druhy interpretace

Obecně řečeno, v interpretaci lze klást důraz na obsah (například sexuální) nebo na moment (situační kontext, přenosový význam), ve kterém se materiál objevil. Ideálem interpretace je taková, která dokáže tyto aspekty propojit. Analogicky k freudiánskému přesvědčení, že královskou cestou do nevědomí je sen, by se dalo říci, že královskou interpretací je výklad snu.

Podle toho, na co se interpretace zaměřuje, můžeme rozlišit interpretaci

dynamickou: pokus interpretovat současné konflikty jako znovu-inscenaci dřívější zkušenosti

genetickou: interpretace raných fantazií a nevědomých, archaických impulsů

přenosovou: předmětem interpretace je přenos.

odporu: interpretace zaměřená na obrany, které pacient používá k tomu, aby se vyhnul narušení svého psychického uspořádání navzdory novým zkušenostem, novým potřebám a novým náhledům

Přenosová interpretace bývá preferována (označována například jako mutativní interpretace) klasicky orientovanými psychoanalytiky – například už Strachey (1934): přenos je pokládán za

projev odporu (nebo za jeho fantazijní ekvivalent ve vztahu pacienta k analytikovi)

překážku svobodného a rovnoprávného vztahu (ten se ustavuje až ke konci analytického procesu)

projekci fantazií pocházejících ze superega (analytik je viděn jako autorita)

S ohledem na dosažení větší vnitřní svobody je proto pokládána interpretace přenosu za jedinou mutativní interpretaci.

Načasování

Interpretace má vždy časový, respektive situační aspekt, tzn. „jedna a táž“ interpretace má rozdílný efekt v různých momentech (analýzy), respektive má rozdílný efekt podle toho, v jakém kontextu je vyslovena. Obecně se dá říci, lépe později než předčasně. Špatně načasovaná interpretace může být pochopena/vnímána jako ponížení, kázání nebo může klienta „převálcovat“, a tak posílit klientův odpor. Čím ranější rysy klientova psychika vykazuje, tím destruktivnější (primitivní obrany posilující) může efekt nesprávně načasované nebo nevhodně formulované interpretace být.

„Správnost“ interpretace

Interpretace není správná nebo špatná sama o sobě. V klinickém použití je nástrojem terapeutické změny, a proto „správná“ je tehdy, když k ní vede. Bezprostředním znakem toho, že vede ke změně, je pacientův náhled, prožitek nově objevené souvislosti dříve „neslučitelných“ (konfliktních) psychických faktů (vzpomínek a požadavků superega, apod.). Nové pochopení na straně klienta se může projevit souhlasem, mlčením i smíchem, ale nakonec by mělo vést k osvobození/uvolnění – otevření se novým asociacím – klient se rozmluví o tom, o čem dosud mlčel. Analyzandův nesouhlas se smyslem interpretace nemusí znamenat její nesprávnost/nepoužitelnost, neboť nesouhlas může být pouze výrazem odporu (ne každý nesouhlas ale musí být odporem). Podobně je tomu s analyzandovým souhlasem s vyslovenou interpretací: analyzand může mít různé důvody, proč v daném okamžiku s danou interpretací souhlasí, a teprve analyzandovy další asociace mohou jeho souhlasu (nebo nesouhlasu) dát nějaký (pro analýzu použitelný) význam.

Divoká interpretace

Divokou interpretací se v psychoanalýze nemíní cosi jako přehnaná nebo nevěrohodně dalekosáhlá či krkolomná spekulace, ale interpretace, jejíž vhodnost nemůže být dostatečně ověřena reakcí toho, koho se interpretace týká, tedy nejen jeho souhlasem/nesouhlasem, ale především dalším (asociativním) materiálem, který v reakci na vyslechnutí interpretace analyzand produkuje. Je to interpretace „příliš zkusmá“.

Divoké interpretace vycházejí z laického, nebo bigotního, přesvědčení, že existují a jsou známy „objektivně reálné“ a universálně platné významy určitých úkonů, přeřeknutí, snových motivů, atd. V přímém protikladu k takovému mechanickému uplatňování techniky interpretace je psychoanalýza spíše holistickou metodou – interpretaci pokládá za ověřenou v té míře, v jaké se podařilo uvést interpretaci v soulad s co možná nejširším celkem analyzandovy psychiky (jeho asociativního, fantazijního, nevědomého materiálu).

Divokou interpretací v analytické sesi je tedy analytikův dogmatický „výklad“, který je slepý k analyzandovým reakcím na něj; který není podáván tak, že musí být ověřen tím, nakolik ho lze uvést v soulad s celkem analyzandovy osobnosti. Vzhledem k tomu, že divoká interpretace (stejně jako každá špatně načasovaná interpretace) ignoruje pacientovy reakce (nepokládá je za cestu k ověření), posiluje analyzandův odpor.

Za divoké interpretace jsou psychoanalytiky často označovány psychohistorické, sociologické nebo politicko-filosofické aplikace psychoanalytických teorií. Je jim vyčítáno, že teorie, které jsou pouhými hypotézami, aplikují na jevy, kde nejsme požité hypotézy schopni testovat, neboli u kterých nejsme schopni odhalit, jak jim interpretace vyhovuje. Na druhou stranu, „holistickou metodu ověřování“ (správná je ta interpretace, která umožňuje vyšší stupeň integrace) je možno použít i v psychohistorii nebo sociální či politické filosofii, kde má přednost ta teorie (paradigma, metaparadigma), která dovede nejjednodušším způsobem vysvětlit co nejširší výřez reality.

Interpretace a rekonstrukce

„Zkusmé“ povaze každé interpretace se Freud věnuje v článku Konstrukce v psychoanalýze (1937). V (re)konstrukci jde o doplnění chybějících dat (vytěsněných vzpomínek), o pokus nastínit, jak asi mohla vypadat analyzandova reálná, ale zapomenutá minulost, respektive určitý její úsek nebo aspekt. Užití výrazu konstrukce (rekonstrukce) naznačuje, že se nejedná o (přesné) odhalení (historické) pravdy o minulosti analyzanda (nebo analyzovaného jevu v aplikaci psychoanalýzy na společnost, politiku nebo kulturu). Interpretace (analyzandova „materiálu“) je nutnou součástí (nebo předstupněm) každé (re)konstrukce. Na druhou stranu každá širší interpretace zahrnuje ze strany analytika určitou míru takového „zkusmého doplnění“ analyzandových vědomých vzpomínek, a také proto je každou interpretaci nutno ověřit: „Jedině další průběh analýzy může vést k rozhodnutí ohledně správnosti nebo nepoužitelnosti našich konstrukcí“, píše Freud ve výše uvedeném článku.

Psychoterapie: Standard, nebo luxus? (2004)

Březen 26, 2009 Napsat komentář

Hynek Tippelt

Jednou se svědomí společnosti probudí a připomene jí, že chudák má stejné právo na duševní pomoc, jako má nárok již nyní na pomoc chirurgickou“, předpovídal Sigmund Freud v roce 1919. Dospěla naše společnost do takového stadia probuzení, nebo stále spí?

Oficiálně má v České republice každý pojištěnec nárok na plně hrazenou psychologickou péči. Fungující praxe tomu ale ne vždy odpovídá. Není žádnou výjimkou, když je po klientovi klinickým psychologem požadován příplatek. Taková praxe je nelegální. Ti, kdo se k takovým praktikám uchylují, ovšem tvrdí, že za dané situace je obcházení zákona jediným způsobem, jak dosáhnout přiměřené výše odměny.

Půjč mi svou kartičku

Může se vám tedy velice snadno stát, že psycholog, k němuž se dostanete na doporučení praktického lékaře, vám navrhne léčebný postup s tím, že od vás bude požadovat zhruba 300,- až 500,- korun za jednotlivé sezení. Na ruku.

Nebo se vám může stát totéž, co před časem mě: Kamarád na mě obrátil s neobvyklou prosbou o zapůjčení pojištěneckého průkazu: „Má psychoterapeutka mi vysvětlila, že pojišťovny terapii proplácejí jen částěčně, a tak mi nabídla, že pokud si nechci sám připlácet, bude stačit, když jí přinesu kartičku nějakého svého známého. Jestli seženu dvě, tím líp.“

Taková praxe je dost běžná. Málokdy pacient natrefí ve zdravotnickém zařízení na psychologa, který mu poskytne dlouhodobější terapeutickou péči, aniž by po něm chtěl příplatek.

Psychologové versus pojišťovny

Čeští psychologové a psychiatři si již dlouho stěžují na to, že zdravotní pojišťovny jim jen velice neochotně proplácejí některé nutné výkony, které provádějí. Tvrdí, že chtějí-li poskytnout skutečně účinnou dlouhodobou psychoterapeutickou léčbu, narazí na odpor revizních pracovníků zdravotních pojišťoven. To je nutí k nelegálním praktikám.

Zároveň je ale mnoho psychoterapeutů, kteří obcházení zákona striktně odmítají a důrazně kritizují: Zkušený terapeut z Olomouce říká: „Pokud si psycholog bere od klienta další peníze, rovná se to vydírání. Hodinová mzda psychologa činí někdy až kolem 1000,- korun.“

Kde je tedy pravda? Je obcházení zákona terapeuty něčím nezbytným, anebo je záležitostí nenasytných psychoanalytiků, jimž se příjem 1000,- korun na hodinu zdá málo? Problematika je poměrně komplikovaná, proto se musíme nejprve podívat trochu do historie.

Mladá disciplína

Klinická psychologie je celosvětově dosti mladou disciplínou a leží poněkud na hranici lékařství a společenských věd. Tím je také dáno její relativně nerovnoprávné postavení vedle zajetých disciplín zdravotní péče, jako je třeba chirurgie. Kliničtí psychologové spolupracují s lékaři a jsou na nich ve výkonu své práce částečně závislí. Zatímco lékaři mají tendenci volit tradičnější léčbu farmakologickými prostředky, klinický psycholog nabízí tzv. léčbu psychologickými prostředky, tedy psychoterapii.

V současnosti se po celém světě uznává, že klinicko-psychologická péče je podstatnou složkou péče o duševní zdraví. U nás byl nicméně rozvoj klinické psychologie po roce 1948 všemožně omezován a bržděn. Postavení klinické psychologie je u nás stále spíše minoritní. Důsledkem tohoto neblahého faktu je neuspokojivý stav předpisů vážících se k proplácení psychologických výkonů pojišťovnami. Pojišťovny si prostě psychologickou léčbu představují poněkud jinak než psychoterapeuti.

V případě psychoterapie není teorie šedá, ale pestrá a mnohobarevná. Existují desítky psychoterapeutických škol, směrů a technik. A právě tato tato situace do značné míry ztěžuje až znemožňuje jakoukoli adekvátní standardizaci léčebných postupů prováděných klinickými psychology.

Terapeutické standardy

Tvorba terapeutických standardů, tedy doporučených léčebných postupů , kde je diagnóze přiřazena odpovídající terapeutická péče, stále není dokončena. Dosud se diskutuje i o tak základních rozhodnutích, jako jestli mají být doporučené postupy koncipovány podle směrů, jako je např. psychoanalýza nebo u nás lékaři výrazně preferovaná kognitivně- behaviorální terapie, anebo podle modalit, jako je individuální nebo skupinová terapie. Vedle toho je také třeba rozlišovat psychoterapii krátkodobou a dlouhodobou. Zde se totiž pojetí pojišťoven a terapeutů často markantně liší.

Pojišťovny jsou často ochotny proplatit požadovanou skupinovou psychoterapii, zdráhají se ale proplácet psychoterapii individuální, zvláště má-li být dlouhodobá. Skupinová psychoterapie je u nás více zaběhlá a je levnější. Individuální forma ale není žádným luxusem, nýbrž často nutným zákrokem, který však pojištovna proplácí podle názoru mnoha odborníků nedostatečně. Navíc psychoterapeutický proces potřebuje čas. Krátkodobé terapie (tzn. 5-10 sezení) zpravidla nemají takovou účinnost nebo jsou od začátku zaměřeny jen na určitý malý výsek potíží pacienta. Nic naplat, dlouhodobá individuální terapie, ačkoli je formou pro pojišťovnu finančně nejnáročnější, neboť může trvat i několik let, je často léčbou nejlepší. A jako taková má být podle zákona pojišťovnou plně hrazena.

Drsná realita

Skutečnost vypadá podle psychoterapeutů tak, že zdravotní pojišťovny jsou obvykle ochotny proplatit zhruba deset po sobě jdoucích psychoterapeutických sezení. Dlouhodobá psychoterapie může zahrnovat stovky hodin. Pokud tedy klinický psycholog provádí úkony, které pro klienta považuje za nejvhodnější, dostane se mnohdy do situace, kdy za ně od pojišťovny nedostane peníze. A tak se často uchýlí k praktikám, popisovaným v úvodu, a tím narušuje průběh léčby.

Hodinka, která by měla být oázou klidu, se mění v handrkování o penězích. A to s někým, ke komu leckdy cítíte vazbu stejně silnou, jako v případě rodinného či milostného vztahu. Podle psychologů prožívají někteří pacienti již předem depresivní reakci vycházející z leckdy správné domněnky, že nebudou schopni uhradit honorář. Jiní zase očekávají bezplatnou léčbu svých obtíží, a v případě, že se odhodlají za psychologem jít, často tvrdě narazí a zklamaně odcházejí.

O čem se nemluví, tam je problém

Jak je možné, že se o těchto skutečnostech více neví? Proč si pacienti nestěžují? Hana Junová, bývalá předsedkyně dnes již nefungující Etické komise České psychoterapeutické společnosti si na internetových stránkách časopisu Konfrontace klade otázku: “Jak to, že jsme od doby svého vzniku před více než dvěma roky neobdrželi žádnou oficiální stížnost! Termínem oficiální stížnost ťukám hned na jeden problém: máme být rádi, že terapeuti pracují tak eticky, že není na co si stěžovat, nebo nechceme být „práskači“, „donašeči“? Obávám se, že spíše druhá varianta odpovídá realitě.”

Česká společnost má z totalitních dob zakořeněn pocit, že každé upozornění na nekalou praktiku je jakýmsi zavrženíhodným donášením. Vedle toho hraje roli další aspekt: pro klienta je velice těžké postavit se svému psychoterapeutovi, neboť by tím ztratil svou vlastní oporu. Na situaci je možno použít pravidlo, odvozené ze samotné psychoterapeutické praxe: o čem se nemluví vůbec, tam se skrývá skutečný problém.

Nedávná kauza pana Humla, který se o to pokusil a postavil se prominentnímu českému psychoterapeutovi Jiřímu Růžičkovi, je spíše odrazující. Nemalá část Humlovy terapie se odehrávala na Růžičkově chalupě, kde Huml vykonával pro svého terapeuta zadarmo stavební práce. Etická komise České psychoterapeutické společnosti, která se tímto případem začala zabývat poté, kdy byl příběh otištěn v magazínu Práva, došla k závěru že Růžička činil vše ve prospěch pacienta. V posledním odstavci svého vyjádření dokonce Etická komise vyjadřuje lítost nad tím, že došlo předčasně ke zveřejnění causy.

Huml si také nechal ve zdravotní pojišťovně vystavit přehled úhrad zdravotní péče  a porovnal je se svým diářem. Objevil spoustu proplacených hodin, které podle něj nebyly realizovány. Pojišťovna nad tím mávla rukou. Papírově je vše v pořádku, tak co.

Jak jsou na tom jinde

Nutno říci, že nejasná a k nelegálním krokům svádící situace ohledně hrazení psychoterapie pojišťovnami se netýká zdaleka jen České republiky nebo postkomunistických zemí. Na základě výzkumů, prováděných v USA, vyšlo najevo, že až 80 % psychologů se v posledních dvou letech setkalo ve své praxi s etickým problémem. Na třetím místě nejčastěších etických problémů se dostala témata související s financováním terapie. Psychologové museli řešit morální dilemata v situaci, kdy zdravotní pojišťovna odmítala financovat pacientovi terapii a psychologové museli za účelem toho, aby mohli poskytnout pacientovi adekvátní pomoc, falšovat lékařské zprávy a nadhodnocovat poskytnuté odborné úkony.

Ne všude je ovšem situace tak tristní. Například v Německu je systém úhrady psychoterapie dostatečně pružný k jednotlivým případům. V Německu je na základě tamních předpisů běžné, že pojišťovna zaplatí 160, ve zvláštních případech až 240 hodin individuální psychoterapie, a ani to není absolutní hranicí.

Vměšování třetí strany

Na celý problém je možno se dívat i ze zcela opačného úhlu. Ne všichni psychologové si totiž na tento stav stěžují. Privátní psychoterapeuté, pracující na živnostenský list a požadující přímou platbu pacientem, tvrdí, že platí-li terapii za klienta někdo jiný, je tím celá terapie negativně ovlivněna. Pacient potřebuje být dostatečně motivován k aktivní účasti na léčbě, a k tomu ho má přimět tučný honorář, který svému terapeutovi platí. Tito terapeuté se na hrazení třetí stranou dívají spíše jako na „vměšování“ než jako na něco, co může terapii vůbec umožnit. Občas se objevují dokonce názory, že přímé placení je základní hybnou silou terapie.

Tento názor není zdaleka tak demagogický, jak se snad na první pohled zdá. Je součástí teorie klasické psychoanalýzy. Psychoanalytici upozorňují, že každé hrazení léčby třetí stranou nese problémy, a to bez ohledu na to, jestli tou třetí stanou je zdravotní pojišťovna nebo třeba příbuzní. Vzhledem k tomu, že se v případě psychoanalýzy nebo individuální dlouhodobé psychoterapie jedná o velice intenzivní vztah mezi dvěma lidmi, psychoterapeutem a jeho klientem, je zastřená přítomnost „třetí strany“ právem pokládána za rušivý faktor.

Přesto je takový pohled zjednodušující. Tím, že za klienta neplatí terapii pojišťovna, není zdaleka zaručeno, že si terapii klient platí skutečně sám. Autoři renomovaných učebnic psychoanalýzy odhadují, že většina pacientů, a tedy i analytiků, byla vždy závislá na přímém nebo nepřímém hrazení nákladů třetí stranou. Argumenty psychoanalytiků pro to, aby si pacient zcela hradil terapii sám, je tedy ve většině případů nepoužitelný. Co neuhradí pojišťovna, zaplatí rodina pacienta.

Slušné peníze

Zůstaňme ještě chvíli u psychoanalýzy. Psychoanalýza je specifická technika v rámci široké škály individuálních psychoterapeutických postupů. Mimo jiné v souvislosti s placením  mezi sebou vedli psychoanalytici vždy spor o to, zda je vůbec psychoanalýza vhodnou terapií pro pacienty, kteří se nedokáží v této společnosti adaptovat – tj. vydělat slušné peníze. Lidem, kteří jsou na tom tak „špatně“, že si jejich terapii nemohou dovolit, by podle nich stejně psychoanalýza nepomohla.

Co zde znamenají slušné peníze? Psychoanalýza je léčba, při níž se obvykle předpokládá frekvence sezení nejméně třikrát týdně. Při honoráři 500,- za sezení u psychoanalytika se soukromou praxí, což není honorář nadprůměrný, spíše naopak měsíční výdaj klienta činí nejméně šest tisích korun.

Co na to Freud

Oblíbeným postupem psychoanalytiků, řeší-li nějaký problem, je obrátit se s žádostí o radu na Freuda. Udělejme totéž. Freud sice mluví o svých špatných zkušenostech s bezplatnou léčbou, na druhé straně však tvrdil, že existují „hodnotní a bez vlastní viny nebozí lidé, u nichž bezplatná léčba na zmíněné překážky nenarazí a dosahuje krásných výsledků.“ Podmínky placení by tedy měly vycházet ze situace pacienta. Léčba nesmí být nikomu znemožněna.

Etika

Etické kodexy psychologických společností jsou v tomto směru pro pacienta příznivé. Zásadou České psychoterapeutické společnosti České lékařské společnosti J.E.Purkyně je, že psychoterapeuti část svých služeb poskytují zdarma nebo jen za nepatrnou finanční odměnu. Tato situace odpovídá jak tomu, jakým způsobem praktikoval psychoanalýzu samotný Freud, tak také situaci v jiných zemích, kde dosud nebyl problém s hrazením psychoterapie ze zdravotního pojištění vyřešen.

Kolik českých terapeutů se touto zásadou řídí, je těžké odhadnout. Zásada je problematická také tím, že může psychoterapeutům sloužit jako zdůvodnění falšování zdravotní dokumentace nebo vybírání dalšího honoráře za výkon, který je hrazen pojišťovnou. Mohou si říkat, že obcházejí zákon proto, aby měli dostatečné finanční zázemí pro případ, že bude třeba poskytnout pomoc někomu, kdo na ni sám nemá a komu ji nezaplatí ani pojišťovna ani rodina.

Pojmové škatulky

Pokud jde o tyto otázky, žijeme v situaci nevyjasněných pravidel a četných sporů. Ozývají se hlasy, že problematika limitů psychoterapeutické péče, resp. jejich objemů hrazených zdravotním pojištěním, nebude nikdy uspokojivě vyřešena z toho důvodu, že každý člověk je jiný a řadit ho do nějaké škatulky adekvátního léčebného postupu je znásilněním jeho potřeb.

Psychoterapeuté Moos a Fuerst ze Střediska komplexní terapie v Liberci navrhují způsob, jak se dostat ven z bludného kruhu sporů ohledně standardizace psychoterapeutického procesu, kde proti sobě stojí psychoterapeuté a pojišťovny jako dvě válčící strany. Podle nich by neměl být kladen důraz na nějaké kategorie diagnóz a jim odpovídajících terapií, nýbrž na jasně vymezený standard vzdělání psychoterapeuta, jež by bylo zárukou správně indikované terapie. Avšak pojišťovnám se nelze divit, že požadují nějaké směrnice, kterými by mohly požadavky psychoterapeutů kontrolovat.

Cesta ven

Úvodní otázka ohledně našeho svědomí zůstává zatím nezodpovězena. “Chudákovi” se v naší společnosti pomoci dostane. Musí ale často dlouho hledat, než natrefí na psychoterapeuta, který je schopen dostát své profesionální etice a nezatíží nemajetného pacienta platbami. Psychoterapeut je schopen věnovat se dlouhodobě klientovi, jenž nemá na to, aby mu platil, často jen dík tomu, že od jiných pacientů neoprávněně vybírá honorář nebo falšuje zdravotní dokumentaci. Za tuto situaci může špatná spolupráce zdravotních pojišťoven a klinických psychologů. Jako cesta ven se nabízí buď zavedení určité míry spoluúčasti pacientů při hrazení této péče, anebo poskytnutí volné ruky psychoterapeutům při indikaci psychoterapie.

Klecová lůžka: ano či ne? (2005)

Březen 13, 2009 Napsat komentář

Hynek Tippelt

Podle nového zákona mohou být v ústavech lidé nadále zavíráni do klecí a síťových lůžek. Stala se naše země výspou nehumánního zacházení s psychicky postiženými? Vládnou v českých ústavech a léčebnách blázniví Chocholouškové a mlátičky Arnoštové jako ve filmu Jáchyme, hoď ho do stroje?

V polovině roku  2003 v Čechách rozhořela kauza klecových lůžek a dalších omezujících prostředků používaných v psychiatrických léčebnách a sociálních službách. Česká republika se stala terčem kritiky mezinárodních organizací za to, že dovoluje zneužívání restriktivních opatření. Začala bouřlivá debata, v níž padala slova jako nelidské zacházení, ponižování a nekontrolované trestání pacientů. Na jedné straně stály Centrum za práva mentálně postižených osob, Evropská komise pro prevenci týrání a nelidské nebo ponižující léčby a trestů, Mezinárodní organizace pro lidská práva Amnesty International a další. Proti nim se na obhajobu tradičních omezovacích prostředků postavila velká část našich odborníků a překvapivě i Svaz pacientů České republiky. V průběhu roku 2004 se o poměrech panujících v českých ústavech objevily skandální informace v britských médiích, které u nás vzbudily na jedné straně zděšení, na druhé důrazný nesouhlas. Do kauzy se zapojila britská autorka knih o Harrym Potterovi Joanne Rowlingová. Zaslala protestní dopis prezidentu Václavu Klausovi a tehdejšímu premiérovi Vladimíru Špidlovi. Pár dní na to vydal ministr zdravotnictví Jozef Kubinyi nařízení ředitelům zdravotnických zařízení k okamžitému zrušení klecových lůžek. 5.5. tohoto roku byl v senátu konečně schválen zákon týkající užívání klecí v sociálních ústavech a domovech důchodců. Jaký je jeho obsah? Nový zákon klecová a síťová lůžka povoluje a dovoluje dokonce, aby o jejich využití rozhodl nelékařský personál! Byl tedy celý boj zastánců práv pacientů nanic, nebo zvítězil zdravý rozum?

Klece, injekce a kazajky

Omezovací prostředky, tedy násilné nebo medikamentózní způsoby zvládnutí pacienta, který je neklidný a agresivní a mohl by být nebezpečný sobě nebo okolí, se používají při práci s duševně postiženými odedávna a všude. Spor se nevede o to, zda jsou nutné, ale o to, které z nich, pro koho a v jaké míře. Do kategorie omezovacích prostředků patří klecová nebo síťová lůžka, kurtování (tedy pevné přichycení řemenem k posteli v leže na zádech), připoutání (např. za jednu ruku a jednu nohu a podobně), izolace v tomu uzpůsobené (vypolstrované) místnosti, fixace zalehnutím nebo držením ve více lidech, a zklidňující léky. Dříve se užívaly svěrací kazajky, ale ukázalo se, že se jednalo spíše o formu trestu, než racionální fyzické omezení. Zuřivý pacient byl sice zpacifikován, ale trpěl velkými bolestmi, dýchacími potížemi i omezeným krevním oběhem a často na něm zákrok zanechal zdravotní následky. Zhruba do padesátých let se nejen u nás, ale i v západní Evropě a USA léčili psychiatričtí pacienti převážně fyzickými omezovacími prostředky a prací. Teprve v druhé polovině dvacátého století se začaly rozšiřovat psychiatrické léky a psychoterapie. Vlivem toho se v některých zemích začalo od používání hrubých fyzických prostředků, jako je kurtování nebo zavírání do klecí, upouštět a nahrazovat převážně silnou medikací. Naše zdravotní a sociální péče se dá ve srovnání s většinou zemí západní Evropy a USA nazvat spíše tradicionalistickou.

Blázince, hospici a chirurgie

Problematika používání, respektive omezování restriktivních prostředků je široká a komplikovaná. Pokud jde o psychiatrické léčebny, tak se klecová a síťová lůžka v naprosté většině případů užívala pouze na odděleních pro chronické pacienty. Tedy v případech těžké formy mentální retardace, pokročilé demence nebo těžké schizofrenie. Omezovací prostředky se ale nepoužívají jen v psychiatrických léčebnách, ale i v různých zařízeních sociální péče, jako jsou domovy důchodců, hospici nebo ústavy pro mentálně postižené. Řemeny a zklidňující léky mají vedle toho své místo i na různých somatických odděleních nemocnic, jako je třeba chirurgie. Stává se například, že je pacient po vážnějším úrazu nebo v pooperačním stavu zmatený a lze se oprávněně obávat, že by si třeba vytrhl z ruky infůzi. Při počtu personálu našich nemocnic není v podstatě možné uvažovat o tom, že by v takových situacích neustále u pacienta seděl ošetřovatel a hlídal ho. V takovém případě se má za to, že ideálním prostředkem je kurtáž. Situace, kdy je třeba pacienta nějakým způsobem fyzicky nebo injekčně pacifikovat, nastávají někdy také při porodech. Použití omezovacích prostředků na takto různých místech nelze posuzovat stejně. Hlasy požadující okamžité zrušení pokud možno všech drsných forem omezení zpravidla patří těm, kteří nevědí, o čem mluví.

Právní aspekty

Před zahájením léčby – a omezující prostředky se pokládají za součást léčby – podepisuje pacient tzv. svobodný a informovaný souhlas se zdravotním výkonem, který má na něm být proveden, včetně možných rizik a zásahů nutných při neočekávaných komplikacích. Podepsat tento souhlas může pacient samozřejmě odmítnout, nebo si může vyžádat vypuštění některého jeho odstavce. Dotčená osoba může kdykoli svůj souhlas odvolat. Zákrok může být proveden i na osobě, která není schopna dát k léčbě souhlas – ať už se jedná třeba o bezvědomí, delirium, nesvéprávnost nebo o nezletilého. V případě nezletilého je nutné svolení zákonného zástupce nebo jiné osoby či orgánu, zmocněných k tomu zákonem. Stejně je tomu v případě neschopnosti udělení souhlasu z důvodu duševního postižení nebo nemoci. Zástupce má povinnost jednat pouze v nejlepším zájmu svého svěřence. Osoba s vážnou duševní poruchou může být podrobena zákroku bez svého svolení v případě, že je zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, a pouze tehdy, když by se vší pravděpodobností bez takové léčby došlo k závažnému poškození jejího zdraví. V situacích nouze, kdy nelze získat příslušný souhlas, lze jakýkoli nezbytný zákrok provést okamžitě. O nedobrovolné aplikaci léčebných prostředků rozhoduje v psychiatrických léčebnách vždy lékař a ten má povinnost celý zákrok zdokumentovat.

Krčky našich babiček

Nutnost užití omezujících prostředků se týká množství lidí v pokročilém stáří. Lidí postižených stařeckou demencí nebo alzheimerem jsou v Čechách desítky tisíc. Přitom tyto nemoce s sebou nesou faktickou ztrátu schopnosti o sobě rozhodovat a obrátit se k nějakému způsobu omezení osobní svobody je nezbytné. Tito lidé, nejsou-li v pohybu omezeni, často tráví noc zcela desorientováni, přerovnávají věci v místnosti, a tím se vyčerpávají, bloudí po chodbách, někde spadnou a pak se plazí po zemi. Na internetových stránkách Zdravotnických novin se k tomuto problému vyjadřuje MUDr. Vratislav Kraus: „V řadě případů může pacient z umístění v síťovém lůžku profitovat. Klasickým příkladem jsou staří lidé s tranzitorními amentními stavy, které se často objevují v noci u nemocných s Alzheimerovou demencí, či jinými organickými psychosyndromy. Z klasického lůžka i z lůžek s postranicemi vylézají, padají a na vzniklé fraktury – nejčastěji krčku stehenní kosti pak umírají!“. Síťové lůžko je samozřejmě možno nahradit vyšší medikací – tedy prášky na spaní – nebo připásáním. Připásání je ale nevhodné, protože tito klienti většinou spí v plínách. Umístění takto postižených lidí přes noc (problému se někdy říká příznak zapadajícího slunce) do síťových lůžek se zkrátka zdá tím nejlepším možným řešením.

Útočiště v kleci

Podle většiny odborníků také není pochyb o tom, že bez omezovacích prostředků se neobejde péče o těžce mentálně retardované. Tito lidé nikdy nespolupracují, takže když jsou neklidní, zranění nebo třeba po operaci, musejí být buďto v kleci, spoutaní nebo přikurtovaní. Stává se, že i přes silnou medikaci jsou schopni napadnout personál, poškodit  sebe, spolupacienty nebo vybavení ústavu. Podle doktora Marka Páva z Psychiatrické léčebny Horní Beřkovice se také stává, že mentálně retardovaný začne fyzické omezení vnímat jako své útočiště. Stává se třeba, že pacient, který si během krátké doby zvykl na to, že je za jednu ruku připoutaný, se pak brání, když ho lékaři chtějí pouta zbavit. Podle Páva může někdy síťové lůžko v mentálně retardovaném vzbuzovat pocit bezpečí, zvláště jestli je na oddělení více agresivních pacientů. Když se laik doslechne o tom, že se v léčebnách používají například pouta, může mít pocit, že se jedná o něco nepřijatelného, o něco, co z pacienta dělá trestance. Jenomže na odděleních ochranné léčby se často nacházejí pacienti, kteří se celý život pohybují mezi psychiatrickou léčebnou a vězením. „Takovým lidem přijdou pouta přirozenější než klec, kurtáž nebo zklidňující injekce,“ tvrdí MUDr. Páv. Nezasvěcený si těžko dokáže představit, jak takový neklidný pacient vypadá a co dokáže. Kurtování, klece nebo pouta se jim pak zdají nelidské. Kdybyste ale měli být v jednom pavilónu s pacientem, který krátce předtím vyrazil jedné sestřičce 4 zuby a druhé zlomil ruku, jak se nedávno stalo v Horních Beřkovicích, také byste byli pro to, aby nebyl fyzicky omezen?

Radši mě přivažte

Lidé mají vůči psychiatrické péči celkově mnoho předsudků. Když si zlomíte nohu, zavoláte sanitku, ale když máte depresi, sáhnete nejspíš po alkoholu. Z podobné předpojatosti podle Páva často lidé odmítají nezbytnost fyzického omezení: „Tuhle k nám přivezli klienta: Jeho matka zavolala záchranku až poté, co zdemoloval druhou místnost. To, že pár hodin předtím vypíchl svému otci oko kvůli tomu, že mu zakazoval kouřit, ji k volání o pomoc nepřimělo.“ Fyzické omezovací prostředky jsou vlastně jen jedním z mnoha omezení, se kterými se pacient setká. Omezením svobody je už nedobrovolná hospitalizace a dosti omezující bývá i řád panující na léčebnách. Záleží samozřejmě na oddělení. Mnohému pacientu je například při příchodu odebrán mobilní telefon. Nehledejte v tom ale hned nějaký strach personálu léčebny z úniku informací apod. V léčebnách mezi sebou pacienti často kšeftují a šikovný obchodník může mezi desorientovanými, retardovanými nebo zklidněnými spolupacienty zbohatnout až příliš snadno. To samozřejmě neznamená, že by pacient, je-li mu mobil odebrán, ho nemohl na požádání používat. Nicméně to, že ho musí po použití zase vrátit, nemusí být buzerací, ale pravidlem vymyšleným na jeho ochranu. Podle doktora Páva pacienti, na něž jsou aplikovány omezovací prostředky, většinou chápou, že dělají něco špatného a s nutností jejich užití často souhlasí. „Není výjimkou, když sami přijdou s tím, že potřebují přikurtovat. Řeknou: radši mě přivažte, abych něco nevyvedl. Minimálně padesát procent si pro neklidovku (zklidňující injekci) přijde samo. Ono slyšet dokolečka hlasy: zabij ho, musíš ho zabít, není nic příjemného.“

Jak to mají jinde

Kritici stavu používání omezujících prostředků v Čechách tvrdí, že u nás byl během normalizace zcela přerušen kontakt s vývojem oboru. V Německu se síťová a klecová lůžka přestala používat v 50. letech, nahrazují se kurtováním řemeny k posteli a izolací. Se zklidňujícími léky se spíše šetří. Ve Velké Británii jsou zakázány nejen klece a sítě, ale i kurtování pacientů. Starší prostředky se tam nahrazují silnější medikací nebo zalehnutím či přitisknutím ke zdi. Pacient je tím způsobem držen, dokavad se nezklidní. Vedle toho umožňuje britská psychiatrická praxe i používání izolace. Připoutávání se používá zcela výjimečně. V případě omezení delším než osm hodin musí opatření přezkoumat tým specialistů, kteří se neúčastnili incidentu, který vedl k izolaci.

V Rakousku mají síťová lůžka, ale větší než ty, co jsou u nás. Ve Švýcarské psychiatrii klece ani sítě nemají. Řídí se směrnicí, která stanovuje následující postup: verbální upozornění, izolace, připoutání nebo držení speciálními úchopy, a když ani to nestačí, přistoupí se k nucené medikaci. Základní odlišnost naší a západní péče spočívá ale v množství personálu. Od toho se teprve může odvíjet ostatní. U nás vychází v léčebnách a ústavech maximálně 0,5 pracovníka na jednoho pacienta. V zemích západní Evropy a USA je to většinou jedna ku jedné, ale například v Itálii připadají na jednoho pacienta ošetřovatelé dva! Všude na západě fungují také speciální instituce zabývající se dodržováním práv pacientů. V USA je to ombudsman pro zdravotnictví a sociální ústavy, v Evropě jsou to většinou státem placení advokáti, kteří mají volný přístup do ústavů i k dokumentaci.

Alternativy

Jedním prostředků, jak nahradit klece a sítě, je silná medikace. Někteří zuřiví pacienti jsou ale vůči zklidňujícím lékům až neuvěřitelně odolní. To znamená dávat jim obrovské dávky, které je ale poškodí. Stejně je ale třeba pacienta nějak fixovat nebo izolovat do té doby, než léky zaberou. Dnes, když je v psychiatrických léčebnách používání klecí a sítí zakázáno, se tedy lékař, nechce-li do nebezpečného pacienta cpát další léky, obrací buďto ke kurtáži, ke spoutání nebo k fixaci v křesle, kdy je pacient připoután pouze přes břicho – má volné ruce.  Je ale otázka, nakolik toto jsou humánnější techniky. Kurtování není, jak si každý představí, žádná příjemná věc. Ležíte na zádech a širokým pevným řemenem jste přichyceni k posteli. Když vás něco svědí, tak se nepodrbete, když na vás sedne moucha, cukáte sebou. Jindra, zaměstnanec psychiatrické léčebny v Bohnicích, v rozhovoru pro Britské listy říká: „Na kurtování jsou standardy, které se musí dodržovat. Člověk smí být přikurtován maximálně půl hodiny, pravidelně musí být kontrolován. Druhá věc ale je, že tato pravidla jsou do jisté míry alibismem. Třeba na protialkoholním oddělení, když je pacient v delírce, může být klidně přikurtován 24 hodin denně. Protože ten personál zkrátka nemá jinou možnost. Lidé v delíriu jsou absolutně mimo sebe, klidně bezdůvodně zabijou. Jednou se mi třeba odvázala dvoumetrová delírka a viděl ve mně policajta, který mu někdy před dvěma rokama ublížil a chtěl mě zabít.“ Na západě mají také vypolstrované místnosti, což je prostředek, který u nás téměř chybí. Není ale shoda mezi odborníky o tom, jestli právě tohoto prostředku je velká škoda. Jaké asi pocity na vás dopadají, jste-li zcela izolován v malé místnosti? Někomu to sedí, někomu ne. Nelze paušálně rozhodnout, které omezovací prostředky jsou humánnější. Každý člověk a každá nemoc žádá své. Pro mnoho lidí by byl pobyt v izolované místnosti subjektivně velice nepříjemný. Jindra k tomu dodává: „Osobně si myslím, že kolikrát je humánnější toho pacienta přikurtovat na postel, než ho strčit do vypolstrované místnosti.“

Psychoterapie a prevence

Primář denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov Martin Jarolímek v rozhovoru pro Český rozhlas 6 uvedl: „Já můžu sdělit svoji osobní zkušenost, když jsem pracoval v léčebně v Kosmonosích, tak jsem intenzivně byl v kontaktu s jedním pacientem, který čas od času dostával velmi takové jako agresivní rapisma, jako náhlé impulsivní chování, ve kterém dělal opravdu jako hodně agresivní věci, kde bylo nezbytné ho umístit do toho síťového lůžka. Nicméně já jsem si potom vyžádal, abych jako moh, když to na něj přijde, i v noci, abych k němu moh být zavolán, seděl jsem u něj, držel jsem ho za ruku a postupně jsem ho z toho síťového lůžka vyvedl až nakonec, to je happyend, po dvou letech moh být propuštěn z léčebny. Takže abych to uzavřel, síťová lůžka ve velmi indikovaných případech jsou nezbytná.“ Psychoterapie, tedy individuální nebo skupinová léčba mluvením nebo třeba výtvarnou činností a podobně, je samozřejmě šetrnější formou léčby než jakékoli omezovací prostředky, nicméně jako léčebnou techniku ji nelze použít všude. Mezi odborníky, kteří se věnují psychoterapii, se sice obvykle setkáte s názorem, že „psychoterapie je vždycky dobrá“, to ale neznamená, že je vždycky nejlepší a že by vždycky měla být jedinou formou léčby. Jak říká zaměstnanec bohnické léčebny Jindra, „občas se projevuje, že spousta mladých doktorů radši člověku vykecává díru do hlavy – když to přeženu – než aby mu nasadili prášek. Bohužel doktoři jsou dost často v menším kontaktu s lidmi než ostatní zdravotnický personál, a tak si veškeré negativní dopady takzvané humanizace odskáčou zdravotní sestry.“ Představa pacientů permanentně zavřených v klecích na psychiatrii je zcela nereálná. „Vždycky nejdříve zkoušíme zklidnit pacienta nenásilně, fyzické omezení je až x-tým krokem v řadě,“ říká MUDr. Páv. V prevenci neklidového chování pacientů je nejdůležitější zbavit je stresu a vytvořit pocit bezpečí. To znamená, že na některých odděleních neběží televize ani rádio, pacienti za účelem zklidnění nesmějí někdy používat telefon. Aby se lékaři vyhnuli nutnosti použít prášky nebo drsnější prostředky, provádějí rozhovory s potenciálně nebezpečnými klienty v přítomnosti dalších osob. Pokud třeba pacienta přiveze policie, je požádána, aby byla přítomna úvodnímu diagnostickému rozhovoru. Jde o to, aby pacienti neměli po ruce nic, čím by mohli sebe nebo okolí ohrozit. Tedy nůžky, příbory atp. „Při známkách napětí se snažíme pacienty přesvědčit o tom, aby si léky vzali dobrovolně. K fyzickému omezení přistoupíme, pouze pokud nespolupracují,“ říká Páv.

Zneužívání

 Znamená to tedy, že informace o zneužívání omezovacích prostředků a týrání pacientů, s nimiž přišla britská média, jsou mylné? Je dobré si uvědomit, že část stížností na to, co se děje za zdmi léčeben, přichází od pacientů, u nichž stěžování si částečně patří k povaze jejich nemoci. Mohou to být chroničtí kverulanti, kteří žijí tím, že si na něco stěžují. Lidé s paranoidními vizemi, v nichž lékaři jsou součástí pokusu o jejich likvidaci. Manické povahy nijak neotravuje obesílat různé úřady sáhodlouhými dopisy a odvolávat se k další a další instanci. Psychiatričtí pacienti jsou ke svému chování často sníženě kritičtí, takže omezení chápou jako nespravedlivý trest. To ale rozhodně neznamená, že se zneužívání nevyskytuje. Samotný personál má ale mnoho důvodů k tomu, aby se ho vystříhal. „Podívejte se, cílem ošetřujícího personálu léčebny je vyhnout se problémům. Myslíte, že když bude ošetřovatel jednoho pacienta brutálně trestat, tak se mu zlepší atmosféra na oddělení? Ne, každý ví, že nejlépe je nezasahovat zbytečně a pacienty co nejvíce respektovat – tím se nejúčinněji vyhne jak problémům ze strany pacientů, tak případným postihům ze strany vedení. Cílem je vyjít s pacientem dlouhodobě a tak by bylo kontraproduktivní vyvolávat zbytečně v pacientovi pocit ukřivdění,“ říká Marek Páv. Na otázku, zda se mu přeci jen nezdá kontrola v psychiatrických léčebnách nedostatečná, odpověděl: „Ono se to možná nezdá, ale do léčebny chodí relativně hodně lidí – návštěvy, sociální sestry, soudní čekatelé vykonávající funkci opatrovníka nebo studenti, takže stupeň kontroly je tam poměrně velký. Navíc, v léčebně pracuje nějakých 20 lékařů, je těžko udělat a skrýt něco, za co by vás ostatní mohli odsoudit. To si přece každý rozmyslí.“ Ve věci zneužívání, respektive neúmyslného nesprávného použití omezujících technik, je zásadní rozdíl mezi psychiatrickými léčebnami a ústavy sociální péče. Kromě toho, že v ústavech jsou povolena kontroverzní klecová a síťová lůžka, zatímco v léčebnách ne, má v ústavech rozhodovací pravomoc i nelékařský personál. O zklidňujících lécích, klecích a sítích tam rozhodují často nejen zdravotní sestry, ale i jejich pomocné síly. Nekvalifikovaní jsou někdy i vedoucí ústavu. Problém s porušováním práv pacienta, zneužíváním některých omezujících prostředků nebo jejich nevhodným použitím nenastává ve většině případů v psychiatrické léčebně, protože tam s nimi umějí permanentně přítomní lékaři zacházet, ale spíš někde na chirurgii, kde o správné zklidňující medikaci nemají ponětí, anebo v sociálních ústavech, kde se lékař objeví jednou za týden.

Papežštější než papež

Co našim léčebnám a ústavům chybí nejvíce, je početný a kvalifikovaný personál. Bez něj je zákaz klecových a síťových lůžek v psychiatrických léčebnách kontraproduktivní. Dostatečně početný personál by zklidnil agresivního pacienta už svou přítomností, ale v současné situaci nezbývá než obrátit se k povoleným omezujícím technikám, které jsou mnohdy horší než ty zakázané. Kdyby v léčebnách a ústavech pracovalo více mužů, nebylo by nutné tak často preventivně sahat k nejjistějším omezujícím prostředkům. Koho ale na neklidové oddělení přitáhne příplatek ve výši 400,- korun? Nevyhovující stav dál komplikuje špatná vybavenost léčeben. Neexistuje například detenční ústav, který by se specializoval na soudně nařízenou ochranou léčbu nebezpečných disociálů nebo agresivních deviantů typu spartakiádního vraha. Takže běžný personál musí dělat to, co se překrývá s vězenskou léčbou. Ministerstvo zdravotnictví by se mělo zaměřit na zlepšení personálního a materiálního zabezpečení, místo aby vydávalo populistická rozhodnutí jako byl okamžitý zákaz klecových lůžek z minulého roku. Místo aby rozhodnutí vzešlo z odborné diskuze, nechal se ministr zdravotnictví přesvědč2it dopisem spisovatelky dětské literatury. Ponechání klecí a sítí v sociálních ústavech je alespoň v současném stavu nedostatku personálu v pořádku. Alarmující je jen to, že o jejich užívání – stejně jako o užití uklidňujících léků – nemusí rozhodnout lékař.