Úvodní stránka > Klecová lůžka: ano či ne? > Klecová lůžka: ano či ne? (2005)

Klecová lůžka: ano či ne? (2005)

Hynek Tippelt

Podle nového zákona mohou být v ústavech lidé nadále zavíráni do klecí a síťových lůžek. Stala se naše země výspou nehumánního zacházení s psychicky postiženými? Vládnou v českých ústavech a léčebnách blázniví Chocholouškové a mlátičky Arnoštové jako ve filmu Jáchyme, hoď ho do stroje?

V polovině roku  2003 v Čechách rozhořela kauza klecových lůžek a dalších omezujících prostředků používaných v psychiatrických léčebnách a sociálních službách. Česká republika se stala terčem kritiky mezinárodních organizací za to, že dovoluje zneužívání restriktivních opatření. Začala bouřlivá debata, v níž padala slova jako nelidské zacházení, ponižování a nekontrolované trestání pacientů. Na jedné straně stály Centrum za práva mentálně postižených osob, Evropská komise pro prevenci týrání a nelidské nebo ponižující léčby a trestů, Mezinárodní organizace pro lidská práva Amnesty International a další. Proti nim se na obhajobu tradičních omezovacích prostředků postavila velká část našich odborníků a překvapivě i Svaz pacientů České republiky. V průběhu roku 2004 se o poměrech panujících v českých ústavech objevily skandální informace v britských médiích, které u nás vzbudily na jedné straně zděšení, na druhé důrazný nesouhlas. Do kauzy se zapojila britská autorka knih o Harrym Potterovi Joanne Rowlingová. Zaslala protestní dopis prezidentu Václavu Klausovi a tehdejšímu premiérovi Vladimíru Špidlovi. Pár dní na to vydal ministr zdravotnictví Jozef Kubinyi nařízení ředitelům zdravotnických zařízení k okamžitému zrušení klecových lůžek. 5.5. tohoto roku byl v senátu konečně schválen zákon týkající užívání klecí v sociálních ústavech a domovech důchodců. Jaký je jeho obsah? Nový zákon klecová a síťová lůžka povoluje a dovoluje dokonce, aby o jejich využití rozhodl nelékařský personál! Byl tedy celý boj zastánců práv pacientů nanic, nebo zvítězil zdravý rozum?

Klece, injekce a kazajky

Omezovací prostředky, tedy násilné nebo medikamentózní způsoby zvládnutí pacienta, který je neklidný a agresivní a mohl by být nebezpečný sobě nebo okolí, se používají při práci s duševně postiženými odedávna a všude. Spor se nevede o to, zda jsou nutné, ale o to, které z nich, pro koho a v jaké míře. Do kategorie omezovacích prostředků patří klecová nebo síťová lůžka, kurtování (tedy pevné přichycení řemenem k posteli v leže na zádech), připoutání (např. za jednu ruku a jednu nohu a podobně), izolace v tomu uzpůsobené (vypolstrované) místnosti, fixace zalehnutím nebo držením ve více lidech, a zklidňující léky. Dříve se užívaly svěrací kazajky, ale ukázalo se, že se jednalo spíše o formu trestu, než racionální fyzické omezení. Zuřivý pacient byl sice zpacifikován, ale trpěl velkými bolestmi, dýchacími potížemi i omezeným krevním oběhem a často na něm zákrok zanechal zdravotní následky. Zhruba do padesátých let se nejen u nás, ale i v západní Evropě a USA léčili psychiatričtí pacienti převážně fyzickými omezovacími prostředky a prací. Teprve v druhé polovině dvacátého století se začaly rozšiřovat psychiatrické léky a psychoterapie. Vlivem toho se v některých zemích začalo od používání hrubých fyzických prostředků, jako je kurtování nebo zavírání do klecí, upouštět a nahrazovat převážně silnou medikací. Naše zdravotní a sociální péče se dá ve srovnání s většinou zemí západní Evropy a USA nazvat spíše tradicionalistickou.

Blázince, hospici a chirurgie

Problematika používání, respektive omezování restriktivních prostředků je široká a komplikovaná. Pokud jde o psychiatrické léčebny, tak se klecová a síťová lůžka v naprosté většině případů užívala pouze na odděleních pro chronické pacienty. Tedy v případech těžké formy mentální retardace, pokročilé demence nebo těžké schizofrenie. Omezovací prostředky se ale nepoužívají jen v psychiatrických léčebnách, ale i v různých zařízeních sociální péče, jako jsou domovy důchodců, hospici nebo ústavy pro mentálně postižené. Řemeny a zklidňující léky mají vedle toho své místo i na různých somatických odděleních nemocnic, jako je třeba chirurgie. Stává se například, že je pacient po vážnějším úrazu nebo v pooperačním stavu zmatený a lze se oprávněně obávat, že by si třeba vytrhl z ruky infůzi. Při počtu personálu našich nemocnic není v podstatě možné uvažovat o tom, že by v takových situacích neustále u pacienta seděl ošetřovatel a hlídal ho. V takovém případě se má za to, že ideálním prostředkem je kurtáž. Situace, kdy je třeba pacienta nějakým způsobem fyzicky nebo injekčně pacifikovat, nastávají někdy také při porodech. Použití omezovacích prostředků na takto různých místech nelze posuzovat stejně. Hlasy požadující okamžité zrušení pokud možno všech drsných forem omezení zpravidla patří těm, kteří nevědí, o čem mluví.

Právní aspekty

Před zahájením léčby – a omezující prostředky se pokládají za součást léčby – podepisuje pacient tzv. svobodný a informovaný souhlas se zdravotním výkonem, který má na něm být proveden, včetně možných rizik a zásahů nutných při neočekávaných komplikacích. Podepsat tento souhlas může pacient samozřejmě odmítnout, nebo si může vyžádat vypuštění některého jeho odstavce. Dotčená osoba může kdykoli svůj souhlas odvolat. Zákrok může být proveden i na osobě, která není schopna dát k léčbě souhlas – ať už se jedná třeba o bezvědomí, delirium, nesvéprávnost nebo o nezletilého. V případě nezletilého je nutné svolení zákonného zástupce nebo jiné osoby či orgánu, zmocněných k tomu zákonem. Stejně je tomu v případě neschopnosti udělení souhlasu z důvodu duševního postižení nebo nemoci. Zástupce má povinnost jednat pouze v nejlepším zájmu svého svěřence. Osoba s vážnou duševní poruchou může být podrobena zákroku bez svého svolení v případě, že je zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, a pouze tehdy, když by se vší pravděpodobností bez takové léčby došlo k závažnému poškození jejího zdraví. V situacích nouze, kdy nelze získat příslušný souhlas, lze jakýkoli nezbytný zákrok provést okamžitě. O nedobrovolné aplikaci léčebných prostředků rozhoduje v psychiatrických léčebnách vždy lékař a ten má povinnost celý zákrok zdokumentovat.

Krčky našich babiček

Nutnost užití omezujících prostředků se týká množství lidí v pokročilém stáří. Lidí postižených stařeckou demencí nebo alzheimerem jsou v Čechách desítky tisíc. Přitom tyto nemoce s sebou nesou faktickou ztrátu schopnosti o sobě rozhodovat a obrátit se k nějakému způsobu omezení osobní svobody je nezbytné. Tito lidé, nejsou-li v pohybu omezeni, často tráví noc zcela desorientováni, přerovnávají věci v místnosti, a tím se vyčerpávají, bloudí po chodbách, někde spadnou a pak se plazí po zemi. Na internetových stránkách Zdravotnických novin se k tomuto problému vyjadřuje MUDr. Vratislav Kraus: „V řadě případů může pacient z umístění v síťovém lůžku profitovat. Klasickým příkladem jsou staří lidé s tranzitorními amentními stavy, které se často objevují v noci u nemocných s Alzheimerovou demencí, či jinými organickými psychosyndromy. Z klasického lůžka i z lůžek s postranicemi vylézají, padají a na vzniklé fraktury – nejčastěji krčku stehenní kosti pak umírají!“. Síťové lůžko je samozřejmě možno nahradit vyšší medikací – tedy prášky na spaní – nebo připásáním. Připásání je ale nevhodné, protože tito klienti většinou spí v plínách. Umístění takto postižených lidí přes noc (problému se někdy říká příznak zapadajícího slunce) do síťových lůžek se zkrátka zdá tím nejlepším možným řešením.

Útočiště v kleci

Podle většiny odborníků také není pochyb o tom, že bez omezovacích prostředků se neobejde péče o těžce mentálně retardované. Tito lidé nikdy nespolupracují, takže když jsou neklidní, zranění nebo třeba po operaci, musejí být buďto v kleci, spoutaní nebo přikurtovaní. Stává se, že i přes silnou medikaci jsou schopni napadnout personál, poškodit  sebe, spolupacienty nebo vybavení ústavu. Podle doktora Marka Páva z Psychiatrické léčebny Horní Beřkovice se také stává, že mentálně retardovaný začne fyzické omezení vnímat jako své útočiště. Stává se třeba, že pacient, který si během krátké doby zvykl na to, že je za jednu ruku připoutaný, se pak brání, když ho lékaři chtějí pouta zbavit. Podle Páva může někdy síťové lůžko v mentálně retardovaném vzbuzovat pocit bezpečí, zvláště jestli je na oddělení více agresivních pacientů. Když se laik doslechne o tom, že se v léčebnách používají například pouta, může mít pocit, že se jedná o něco nepřijatelného, o něco, co z pacienta dělá trestance. Jenomže na odděleních ochranné léčby se často nacházejí pacienti, kteří se celý život pohybují mezi psychiatrickou léčebnou a vězením. „Takovým lidem přijdou pouta přirozenější než klec, kurtáž nebo zklidňující injekce,“ tvrdí MUDr. Páv. Nezasvěcený si těžko dokáže představit, jak takový neklidný pacient vypadá a co dokáže. Kurtování, klece nebo pouta se jim pak zdají nelidské. Kdybyste ale měli být v jednom pavilónu s pacientem, který krátce předtím vyrazil jedné sestřičce 4 zuby a druhé zlomil ruku, jak se nedávno stalo v Horních Beřkovicích, také byste byli pro to, aby nebyl fyzicky omezen?

Radši mě přivažte

Lidé mají vůči psychiatrické péči celkově mnoho předsudků. Když si zlomíte nohu, zavoláte sanitku, ale když máte depresi, sáhnete nejspíš po alkoholu. Z podobné předpojatosti podle Páva často lidé odmítají nezbytnost fyzického omezení: „Tuhle k nám přivezli klienta: Jeho matka zavolala záchranku až poté, co zdemoloval druhou místnost. To, že pár hodin předtím vypíchl svému otci oko kvůli tomu, že mu zakazoval kouřit, ji k volání o pomoc nepřimělo.“ Fyzické omezovací prostředky jsou vlastně jen jedním z mnoha omezení, se kterými se pacient setká. Omezením svobody je už nedobrovolná hospitalizace a dosti omezující bývá i řád panující na léčebnách. Záleží samozřejmě na oddělení. Mnohému pacientu je například při příchodu odebrán mobilní telefon. Nehledejte v tom ale hned nějaký strach personálu léčebny z úniku informací apod. V léčebnách mezi sebou pacienti často kšeftují a šikovný obchodník může mezi desorientovanými, retardovanými nebo zklidněnými spolupacienty zbohatnout až příliš snadno. To samozřejmě neznamená, že by pacient, je-li mu mobil odebrán, ho nemohl na požádání používat. Nicméně to, že ho musí po použití zase vrátit, nemusí být buzerací, ale pravidlem vymyšleným na jeho ochranu. Podle doktora Páva pacienti, na něž jsou aplikovány omezovací prostředky, většinou chápou, že dělají něco špatného a s nutností jejich užití často souhlasí. „Není výjimkou, když sami přijdou s tím, že potřebují přikurtovat. Řeknou: radši mě přivažte, abych něco nevyvedl. Minimálně padesát procent si pro neklidovku (zklidňující injekci) přijde samo. Ono slyšet dokolečka hlasy: zabij ho, musíš ho zabít, není nic příjemného.“

Jak to mají jinde

Kritici stavu používání omezujících prostředků v Čechách tvrdí, že u nás byl během normalizace zcela přerušen kontakt s vývojem oboru. V Německu se síťová a klecová lůžka přestala používat v 50. letech, nahrazují se kurtováním řemeny k posteli a izolací. Se zklidňujícími léky se spíše šetří. Ve Velké Británii jsou zakázány nejen klece a sítě, ale i kurtování pacientů. Starší prostředky se tam nahrazují silnější medikací nebo zalehnutím či přitisknutím ke zdi. Pacient je tím způsobem držen, dokavad se nezklidní. Vedle toho umožňuje britská psychiatrická praxe i používání izolace. Připoutávání se používá zcela výjimečně. V případě omezení delším než osm hodin musí opatření přezkoumat tým specialistů, kteří se neúčastnili incidentu, který vedl k izolaci.

V Rakousku mají síťová lůžka, ale větší než ty, co jsou u nás. Ve Švýcarské psychiatrii klece ani sítě nemají. Řídí se směrnicí, která stanovuje následující postup: verbální upozornění, izolace, připoutání nebo držení speciálními úchopy, a když ani to nestačí, přistoupí se k nucené medikaci. Základní odlišnost naší a západní péče spočívá ale v množství personálu. Od toho se teprve může odvíjet ostatní. U nás vychází v léčebnách a ústavech maximálně 0,5 pracovníka na jednoho pacienta. V zemích západní Evropy a USA je to většinou jedna ku jedné, ale například v Itálii připadají na jednoho pacienta ošetřovatelé dva! Všude na západě fungují také speciální instituce zabývající se dodržováním práv pacientů. V USA je to ombudsman pro zdravotnictví a sociální ústavy, v Evropě jsou to většinou státem placení advokáti, kteří mají volný přístup do ústavů i k dokumentaci.

Alternativy

Jedním prostředků, jak nahradit klece a sítě, je silná medikace. Někteří zuřiví pacienti jsou ale vůči zklidňujícím lékům až neuvěřitelně odolní. To znamená dávat jim obrovské dávky, které je ale poškodí. Stejně je ale třeba pacienta nějak fixovat nebo izolovat do té doby, než léky zaberou. Dnes, když je v psychiatrických léčebnách používání klecí a sítí zakázáno, se tedy lékař, nechce-li do nebezpečného pacienta cpát další léky, obrací buďto ke kurtáži, ke spoutání nebo k fixaci v křesle, kdy je pacient připoután pouze přes břicho – má volné ruce.  Je ale otázka, nakolik toto jsou humánnější techniky. Kurtování není, jak si každý představí, žádná příjemná věc. Ležíte na zádech a širokým pevným řemenem jste přichyceni k posteli. Když vás něco svědí, tak se nepodrbete, když na vás sedne moucha, cukáte sebou. Jindra, zaměstnanec psychiatrické léčebny v Bohnicích, v rozhovoru pro Britské listy říká: „Na kurtování jsou standardy, které se musí dodržovat. Člověk smí být přikurtován maximálně půl hodiny, pravidelně musí být kontrolován. Druhá věc ale je, že tato pravidla jsou do jisté míry alibismem. Třeba na protialkoholním oddělení, když je pacient v delírce, může být klidně přikurtován 24 hodin denně. Protože ten personál zkrátka nemá jinou možnost. Lidé v delíriu jsou absolutně mimo sebe, klidně bezdůvodně zabijou. Jednou se mi třeba odvázala dvoumetrová delírka a viděl ve mně policajta, který mu někdy před dvěma rokama ublížil a chtěl mě zabít.“ Na západě mají také vypolstrované místnosti, což je prostředek, který u nás téměř chybí. Není ale shoda mezi odborníky o tom, jestli právě tohoto prostředku je velká škoda. Jaké asi pocity na vás dopadají, jste-li zcela izolován v malé místnosti? Někomu to sedí, někomu ne. Nelze paušálně rozhodnout, které omezovací prostředky jsou humánnější. Každý člověk a každá nemoc žádá své. Pro mnoho lidí by byl pobyt v izolované místnosti subjektivně velice nepříjemný. Jindra k tomu dodává: „Osobně si myslím, že kolikrát je humánnější toho pacienta přikurtovat na postel, než ho strčit do vypolstrované místnosti.“

Psychoterapie a prevence

Primář denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov Martin Jarolímek v rozhovoru pro Český rozhlas 6 uvedl: „Já můžu sdělit svoji osobní zkušenost, když jsem pracoval v léčebně v Kosmonosích, tak jsem intenzivně byl v kontaktu s jedním pacientem, který čas od času dostával velmi takové jako agresivní rapisma, jako náhlé impulsivní chování, ve kterém dělal opravdu jako hodně agresivní věci, kde bylo nezbytné ho umístit do toho síťového lůžka. Nicméně já jsem si potom vyžádal, abych jako moh, když to na něj přijde, i v noci, abych k němu moh být zavolán, seděl jsem u něj, držel jsem ho za ruku a postupně jsem ho z toho síťového lůžka vyvedl až nakonec, to je happyend, po dvou letech moh být propuštěn z léčebny. Takže abych to uzavřel, síťová lůžka ve velmi indikovaných případech jsou nezbytná.“ Psychoterapie, tedy individuální nebo skupinová léčba mluvením nebo třeba výtvarnou činností a podobně, je samozřejmě šetrnější formou léčby než jakékoli omezovací prostředky, nicméně jako léčebnou techniku ji nelze použít všude. Mezi odborníky, kteří se věnují psychoterapii, se sice obvykle setkáte s názorem, že „psychoterapie je vždycky dobrá“, to ale neznamená, že je vždycky nejlepší a že by vždycky měla být jedinou formou léčby. Jak říká zaměstnanec bohnické léčebny Jindra, „občas se projevuje, že spousta mladých doktorů radši člověku vykecává díru do hlavy – když to přeženu – než aby mu nasadili prášek. Bohužel doktoři jsou dost často v menším kontaktu s lidmi než ostatní zdravotnický personál, a tak si veškeré negativní dopady takzvané humanizace odskáčou zdravotní sestry.“ Představa pacientů permanentně zavřených v klecích na psychiatrii je zcela nereálná. „Vždycky nejdříve zkoušíme zklidnit pacienta nenásilně, fyzické omezení je až x-tým krokem v řadě,“ říká MUDr. Páv. V prevenci neklidového chování pacientů je nejdůležitější zbavit je stresu a vytvořit pocit bezpečí. To znamená, že na některých odděleních neběží televize ani rádio, pacienti za účelem zklidnění nesmějí někdy používat telefon. Aby se lékaři vyhnuli nutnosti použít prášky nebo drsnější prostředky, provádějí rozhovory s potenciálně nebezpečnými klienty v přítomnosti dalších osob. Pokud třeba pacienta přiveze policie, je požádána, aby byla přítomna úvodnímu diagnostickému rozhovoru. Jde o to, aby pacienti neměli po ruce nic, čím by mohli sebe nebo okolí ohrozit. Tedy nůžky, příbory atp. „Při známkách napětí se snažíme pacienty přesvědčit o tom, aby si léky vzali dobrovolně. K fyzickému omezení přistoupíme, pouze pokud nespolupracují,“ říká Páv.

Zneužívání

 Znamená to tedy, že informace o zneužívání omezovacích prostředků a týrání pacientů, s nimiž přišla britská média, jsou mylné? Je dobré si uvědomit, že část stížností na to, co se děje za zdmi léčeben, přichází od pacientů, u nichž stěžování si částečně patří k povaze jejich nemoci. Mohou to být chroničtí kverulanti, kteří žijí tím, že si na něco stěžují. Lidé s paranoidními vizemi, v nichž lékaři jsou součástí pokusu o jejich likvidaci. Manické povahy nijak neotravuje obesílat různé úřady sáhodlouhými dopisy a odvolávat se k další a další instanci. Psychiatričtí pacienti jsou ke svému chování často sníženě kritičtí, takže omezení chápou jako nespravedlivý trest. To ale rozhodně neznamená, že se zneužívání nevyskytuje. Samotný personál má ale mnoho důvodů k tomu, aby se ho vystříhal. „Podívejte se, cílem ošetřujícího personálu léčebny je vyhnout se problémům. Myslíte, že když bude ošetřovatel jednoho pacienta brutálně trestat, tak se mu zlepší atmosféra na oddělení? Ne, každý ví, že nejlépe je nezasahovat zbytečně a pacienty co nejvíce respektovat – tím se nejúčinněji vyhne jak problémům ze strany pacientů, tak případným postihům ze strany vedení. Cílem je vyjít s pacientem dlouhodobě a tak by bylo kontraproduktivní vyvolávat zbytečně v pacientovi pocit ukřivdění,“ říká Marek Páv. Na otázku, zda se mu přeci jen nezdá kontrola v psychiatrických léčebnách nedostatečná, odpověděl: „Ono se to možná nezdá, ale do léčebny chodí relativně hodně lidí – návštěvy, sociální sestry, soudní čekatelé vykonávající funkci opatrovníka nebo studenti, takže stupeň kontroly je tam poměrně velký. Navíc, v léčebně pracuje nějakých 20 lékařů, je těžko udělat a skrýt něco, za co by vás ostatní mohli odsoudit. To si přece každý rozmyslí.“ Ve věci zneužívání, respektive neúmyslného nesprávného použití omezujících technik, je zásadní rozdíl mezi psychiatrickými léčebnami a ústavy sociální péče. Kromě toho, že v ústavech jsou povolena kontroverzní klecová a síťová lůžka, zatímco v léčebnách ne, má v ústavech rozhodovací pravomoc i nelékařský personál. O zklidňujících lécích, klecích a sítích tam rozhodují často nejen zdravotní sestry, ale i jejich pomocné síly. Nekvalifikovaní jsou někdy i vedoucí ústavu. Problém s porušováním práv pacienta, zneužíváním některých omezujících prostředků nebo jejich nevhodným použitím nenastává ve většině případů v psychiatrické léčebně, protože tam s nimi umějí permanentně přítomní lékaři zacházet, ale spíš někde na chirurgii, kde o správné zklidňující medikaci nemají ponětí, anebo v sociálních ústavech, kde se lékař objeví jednou za týden.

Papežštější než papež

Co našim léčebnám a ústavům chybí nejvíce, je početný a kvalifikovaný personál. Bez něj je zákaz klecových a síťových lůžek v psychiatrických léčebnách kontraproduktivní. Dostatečně početný personál by zklidnil agresivního pacienta už svou přítomností, ale v současné situaci nezbývá než obrátit se k povoleným omezujícím technikám, které jsou mnohdy horší než ty zakázané. Kdyby v léčebnách a ústavech pracovalo více mužů, nebylo by nutné tak často preventivně sahat k nejjistějším omezujícím prostředkům. Koho ale na neklidové oddělení přitáhne příplatek ve výši 400,- korun? Nevyhovující stav dál komplikuje špatná vybavenost léčeben. Neexistuje například detenční ústav, který by se specializoval na soudně nařízenou ochranou léčbu nebezpečných disociálů nebo agresivních deviantů typu spartakiádního vraha. Takže běžný personál musí dělat to, co se překrývá s vězenskou léčbou. Ministerstvo zdravotnictví by se mělo zaměřit na zlepšení personálního a materiálního zabezpečení, místo aby vydávalo populistická rozhodnutí jako byl okamžitý zákaz klecových lůžek z minulého roku. Místo aby rozhodnutí vzešlo z odborné diskuze, nechal se ministr zdravotnictví přesvědč2it dopisem spisovatelky dětské literatury. Ponechání klecí a sítí v sociálních ústavech je alespoň v současném stavu nedostatku personálu v pořádku. Alarmující je jen to, že o jejich užívání – stejně jako o užití uklidňujících léků – nemusí rozhodnout lékař.

  1. Zatím nemáte žádné komentáře.
  1. No trackbacks yet.

Zanechat Odpověď

Vyplňte detaily níže nebo klikněte na ikonu pro přihlášení:

WordPress.com Logo

Komentujete pomocí vašeho WordPress.com účtu. Odhlásit / Změnit )

Twitter picture

Komentujete pomocí vašeho Twitter účtu. Odhlásit / Změnit )

Facebook photo

Komentujete pomocí vašeho Facebook účtu. Odhlásit / Změnit )

Google+ photo

Komentujete pomocí vašeho Google+ účtu. Odhlásit / Změnit )

Připojování k %s